Az újszülöttek korszerű köldökellátása. Nemzetközi ajánlások és hazai gyakorlatok.

okt 16, 2017

Magyarországon az újszülöttek köldökellátásáról sajnos még nincs egységesen kidolgozott álláspont. A köldök ellátása legtöbbször a helyi szokásoknak, tradícióknak megfelelően történik. Ezek a szokások sokszor nem felelnek meg a nemzetközi ajánlásokban szereplő javaslatoknak. Ebben a jegyzetben a köldökellátás rövid történelmi áttekintését és a korszerű köldökellátásra vonatkozó nemzetközi ajánlásokat olvashatják.

A köldökzsinór alapvető szerepet játszik a magzat fejlődésében, összeköti a méhen belül növekvő magzatot a placentával, amely biztosítja a növekedéshez szükséges tápanyagokat, a keletkezett anyagcseretermékeket és szén-dioxidot pedig elszállítja onnan. A köldökzsinór felépítését tekintve az úgynevezett Wharton kocsonyából (áttetsző, gél szerű anyag) és két verőérből, valamint egy vénából épül fel.

Megszületést követően a köldökzsinórt steril körülmények között elvágják, a köldökerekből származó vérzés megelőzésére a köldökcsonkot csattal ellátják. A csattal ellátott köldökcsonk normális esetben 7-14 napon belül elszárad és leválik a köldökről. A szülés során, ahogy a magzat áthalad a szülőcsatornán az újszülött köldökzsinórja baktériumokkal érintkezik, mely baktériumok az esetek túlnyomó részében az édesanya normál baktériumflórájából származnak.

Honnan ered a köldökcsonk fertőtlenítése? Miért volt erre egyáltalán szükség? Hogyan alakulhattak ki ezek a hagyományok?

A köldökcsonk nagyobb arányú elfertőződését elsőként az 1940-es években észlelték, amikor a szülészeteken növekvő számú ellátó személyzet lehetővé tette azt, hogy az újszülötteket az édesanyákon kívül egyre több „gondoskodó kéz” érintse. Észrevették, hogy a személyzet számának növekedésével párhuzamosan nőtt az újszülöttek köldökcsonkjának fertőzése.

A legtöbbször azonosított baktérium a Staphylococcus aureus volt és a vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a köldökcsonk rezervoárként (hordozó) táptalaja lehet a baktériumok szaporodásának. A Staphylococcus aureus az úgynevezett “kolonizáció” során elszaporodhat, azonban ez még nem jelenti egyértelműen a fertőzés meglétét. A nővéri ápolással kapcsolatos növekvő fertőzések száma megkövetelte a különféle antimikróbás szerek bevezetését és a köldök preventív ápolását. Eleinte ezek az antimikróbás kezelések megakadályozták a fertőzéseket, azonban a későbbi tapasztalat azt mutatta, hogy míg egy bizonyos baktérium elszaporodásának megakadályozása sikeres volt, addig más, ugyanennyire vagy jóval veszélyesebb kórokozók elszaporodását és a következményesen fellépő fertőzéseket már nem sikerült megakadályozni.

Rooming-in

Számos nemzetközi irodalom felhívja a figyelmet arra, hogy a korszerű újszülött ellátás elengedhetetlen eleme, hogy az egészséges újszülött 24 órás “rooming-inben” legyen az édesanyjával. Ez azt jelenti, hogy a megszületést követően, ha az újszülött egészséges és nem igényel sürgős vizsgálatot vagy beavatkozást, akkor nem választjuk el őt az édesanyjától. A megszületést követő „aranyóra”, a bőr-bőr kontaktus (kenguru módszer) fontos eleme a szoptatásnak és segít az anya-gyermek kapcsolat mind fizikális, mind érzelmi kiteljesedésében. A rooming-in tehát fontos egyrészt a szülő-gyermek kapcsolat tökéletesítésében, a szoptatás beindításában és nem utolsósorban lecsökkentheti az újszülöttet “feleslegesen” “érintő” kezek számát is.

A WHO (World Health Organization) 1998-ban végzett átfogó felmérése során megállapították, hogy a patogén (betegséget okozó) baktériumok elszaporodása és az ebből kialakuló fertőzések száma sokkal alacsonyabb volt abban az esetben, ha az újszülöttet édesanyja mellett hagyták.

Az 1940-es években tapasztalt fertőzésszám növekedés a későbbiekben tovább emelkedett. Egyre több esetben regisztráltak köldökszepszist (köldökcsonk fertőződéséből származó, egész keringést érintő fertőzés), ezért egyes országokban megelőzésként antibiotikum kezelést is bevezettek arra a gondolatmenetre alapozva, hogy a köldökcsonk bakteriális kolonizációja (a baktériumok elszaporodása ) mindenképpen káros és fertőzéshez vezet.

Az évek során azonban számos kutatás rávilágított arra a tényre, hogy a bakteriális kolonizáció (egyes baktériumok elszaporodása) és egy esetlegesen kialakuló fertőzés közötti összefüggés mind a mai napig tisztázatlan. Mindannyiunk számára ismeretes az a tény, hogy az emberi bőrt érintő sebben van bizonyos mennyiségű baktérium, hiszen ezek a baktériumok a normál flóra tagjai, de mégse fertőződik el minden seb, mely bőrünkön keletkezik. A WHO vizsgálata egyértelműen kimondja, hogy a köldökcsonk bakteriális kolonizációja és az ebből esetlegesen kialakuló fertőzés mechanizmusa a mai napig tisztázatlan. Az általánosan használt, köldökcsonk szárításra szolgáló szerek vagy antibiotikum adása pedig mindinkább tradíciókon, nem pedig tudományos vizsgálatokon és kutatásokon alapszik!

Tetemes mennyiségű nemzetközi irodalmat átolvasva mindegyik a WHO által ismertetett eredményeket támasztja alá. Mintegy 1876 gyermeket magába foglaló vizsgálat során az egyik csoport újszülöttjeinél 70%-os alkohollal (70% isopropyl alkohol) kezelték a köldökcsonkot, míg a kontroll csoport esetében a köldökcsonkot szárazon tartották, a pelenkát pedig a köldökcsonk alatt gondosan visszahajtották.

A köldökcsonk szárazon kezelése során egyetlen egy esetben sem észleltek fertőzést, sőt a köldökcsonk leszáradási ideje is rövidebbnek bizonyult, átlagosan 8,16 nap volt, míg az alkohollal történt ápolás során a leszáradási idő hosszabb volt, átlagosan 9,8 nap és 6 köldökcsonkból kiinduló fertőzést is regisztráltak.

A vizsgálat konklúzióként említi az alkoholos köldökápolás szükségtelenségét, viszont felhívja a figyelmet a kézhigiénia fontosságára!

Egy másik, 2004-ben elvégzett, átfogó vizsgálat során, (9859 gyermek bevonásával, 21 vizsgálati eredmény összesítése, metaanalízis) arra az eredményre jutottak, hogy sem a felületi fertőtlenítőszerek alkalmazásának, sem pedig a megelőző antibiotikus kezeléseknek nincs előnye a száraz köldökellátással szemben. A vizsgálatot végzők felhívták a figyelmet arra, hogy a felületi fertőtlenítők használata megnyújtja a köldökcsonk leszáradási idejét, valamint fertőzések kialakulása szempontjából nem találtak különbséget a fertőtlenítőszerrel ápolt köldökcsonkkal, illetve szárazon ápolt köldökcsonkkal rendelkező babák között.

Anyatej? jód, alkohol? Egyiket se!

Egy 2008-ban elvégzett vizsgálat során 3 különböző köldökápolási módszer hatásosságát vizsgálták. Az egyik csoportban a köldökcsonkot naponta kétszer jóddal ápolták, a másik csoportban naponta kétszer törölték át anyatejjel, míg a harmadik csoportban nem alkalmaztak semmilyen felületi fertőtlenítőszert, a köldökcsonkot szárazon hagyták. A három csoportban nem találtak jelentős különbségeket és a következő eredmények születtek: A jóddal kezelt csoportban 2 köldökcsonk fertőzést észleltek, az anyatejjel ápolt csoport esetében összesen egyet. Abban a csoportban, ahol a köldökcsonkot szárazon tartották, a pelenkát pedig a csonk alatt gondosan visszahajtották nem észleltek fertőzést. A köldökcsonk leszáradási idejét figyelembe véve a jóddal kezelt csoportban volt a leghosszabb, átlagosan 9,9 nap, míg a legrövidebb a szárazon tartott csoport esetében volt, átlagosan 7,7 nap. Az anyatejjel kezelt csoport esetében a leszáradási idő átlagosan 7,9 nap volt.

A vizsgálat egyértelműen rámutatott a felületi fertőtlenítőszerek által okozott megnyúlt leszáradási időre, és felhívta a figyelmet a jód által okozott pajzsmirigyhormonokban tapasztalt eltérésekre is. A WHO egy, már korábban elvégzett vizsgálata során felhívta a figyelmet a jód alkalmazásának veszélyre is. Bár kiváló felületi fertőtlenítőszer, azonban újszülöttek esetében fontos az elővigyázatos alkalmazása, ugyanis a köldökápolás során bevitt jód felszívódik és megemelheti az újszülött szérum jód szintjét, mely a pajzsmirigy következményes alulműködését okozhatja!

Egy 2012-ben Spanyolországban végzett prospektív, kontrollált vizsgálat során az alkoholos köldökápolást (70%-os isopropil alkohol) hasonlították össze a köldökcsonk száraz ápolásával. A vizsgálatba 362 érett újszülöttet vontak be és vizsgálták a köldökcsonk leszáradási idejét, a kialakuló fertőzések számát, és az anyai komfortérzetről is megkérdezték a vizsgálatban résztvevő édesanyákat. 181 gyermeken végeztek száraz köldökápolást, a fennmaradó 181 gyermek szolgált kontrollcsoportként, ők az alkoholos köldökápolásban részesültek. A vizsgálatban egyértelműen kimutatták, hogy a köldökcsonk szárazon tartásával megrövidül a köldökcsonk leválási ideje, míg a fertőzések kialakulása tekintetében nem találtak különbséget a két csoport között. A szülői komfortérzetet nem befolyásolta az alkohol használata pelenkacsere során, a szülők szívesen alkalmazták ezt az eljárást félve egy esetlegesen kialakuló fertőzéstől.

2006-ban egy nepáli kórházban végzett átfogó, köldökápolással kapcsolatos vizsgálat eredményét publikálták, mely során 4%-os chlorhexidinnel történt köldökápolás részleteit vizsgálták. A vizsgálatban részt vett mintegy 15200 újszülöttet 3 csoportra osztották és a száraz köldökápolást, a 4%-os chlorhexidinnel történő köldökfertőtlenítést és a szappanos vizes tisztítást hasonlították össze.

A nepáli kutatócsoport eredményei is a WHO állásfoglalásait tükrözték; a köldökcsonk szárazon tartása során detektálták a legrövidebb leszáradási időt, átlagosan 4,25 napot. A leszáradási idő mind a chlorhexidinnel, mind pedig a szappanos lemosást alkalmazó csoportban hosszabbnak mutatkozott.

Mint ahogy a WHO előző vizsgálataiban is ismertette számos felületi fertőtlenítőszer, növényi kivonat, antibiotikum használata terjedt el a köztudatban, ezeknek a szereknek a használata azonban mindinkább tradíciókon alapul, hatásosságukat illetően tudományos bizonyíték mind a mai napig nem áll rendelkezésre. A WHO külön felhívja a figyelmet arra, hogy a köldökcsonk leszáradási folyamata lényegében egy gyulladásos folyamat következménye, és ha ebben a folyamatban azt látjuk, hogy az újszülött köldöke kissé nedvedzik, az még nem feltétlenül jelenti a köldökcsonk egyértelmű elfertőződését, hanem sokszor az ideálisnak tekinthető leválási folyamat jeleit észlelhetjük. Éppen ezért rendkívül fontos definiálnunk azt, hogy mikor beszélhetünk a köldökcsonk fertőzéséről, illetve mikor szükséges a megfelelő antibiotikus kezelést elindítanunk.

Hazai tapasztalatok

1, Hintőpor

Magyarországon sajnos nagyon régre visszanyúló hagyománya van a hintőporok használatának. Csak úgy mint akut sebek ellátásakor, köldökápolás során is elavult eljárás a hintőporozás, így használata egyáltalán nem ajánlott! A korábban széles körben alkalmazott hexaclorophen tartalmú hintőporokról pedig bebizonyosodott, hogy neurotoxicus, azaz idegrendszert károsító hatásúak, így alkalmazásuk tilos!

2, Alkohol

Az alkoholok helyileg a bőr égését okozhatják, emellett a bőrön keresztül felszívódva mérgező hatásúak lehetnek, így alkalmazásuk tilos!

3, Betadine

Már előzőleg említettem, a povidon-jód (Betadine, Braunol) ugyan kiváló fertőtlenítószer, azonban újszülöttek esetén, köldökfertőtlenítés céljából használata nem ajánlott! A jód a bőrőn át felszívódva megemelheti a vér jódszintjét ezzel következményes pajzsmirigyalulműködést okozva!

4, Mercurochrom

A higany tartalmú, piros ecsetelő bizonyítottan mérgező, így használata szintén tilos! Szerencsére ez utóbbival nem találkoztam már az itthoni gyakorlatban, de az alkoholos és hintőporos köldökápolással sajnos annál többször.

WHO, Uptodate.com és NICE. Az újszülöttek köldökápolására vonatkozó nemzetközi ajánlások

Az itt felsorolt nemzetközi orvosportálok egybehangzóan a köldökcsonk szárazon történő ápolását javasolják és kitérnek azokra a speciális esetekre (koraszülött babák, köldökcsonk fertőzésre utaló jelek), amikor ajánlott felületi fertőtlenítőszer vagy antibiotikum alkalmazása.

A normális születési súlyú, fokozott fertőzés hajlammal nem rendelkező újszülöttek esetében nem indokolt a helyi fertőtlenítőszerek alkalmazása, elegendő a köldökcsonk tisztán és szárazon tartása!

Azoknál az újszülötteknél, akiknél a fertőzés veszélye fennáll, (pl. széklettel vagy vizelettel szennyeződött köldökcsonk, intenzív osztályon kezelt gyermek), Octenisept vagy chlorhexidine-gluconate 2%-os oldat használatával történjen a köldökcsonk lemosása. A WHO külön felhívja a figyelmet a szigorú kézhigiénia betartására. Ne feledkezzünk meg a pelenkacserék során szükséges kézmosásról!

Az octenisept oldat hazai patikákban recept nélkül elérhető készítmény, a chlorhexidine-gluconate 2%-os oldata jelenleg csak magisztrális formában érhető el.

A köldökápolás folyamata

A gyermeket megszületést követően pH semleges fürdetővel fürdessük meg, ne feledkezzünk meg saját kezünk tisztaságáról! Ezután töröljük szárazra a köldökcsonk területét is tiszta törlőkendővel, a köldökcsonkot lássuk el csattal, a pelenkát hajtsuk vissza köldökcsonk alatt, a köldökcsonkot pedig tartsuk szárazon!  Ügyeljünk a köldökcsonk tisztán, szárazon tartására, a pelenka köldökcsonk alatt történő visszahajtására!

JAVASLATOK, “TAKE HOME MESSAGE”-ÚTRAVALÓ ÜZENET SZÜLŐKNEK

Figyeljünk arra, hogy a pelenkacserék alkalmával a csonk széklettel/vizelettel ne szennyeződjön! A csonkra nem kell semmilyen készítményt tenni, se hintőport, sem alkoholt!

Amennyiben szöveti törmeléket látunk a köldök körül, (pl.leváló bőrdarabok) ezt steril vízzel történő lemosással távolítsuk el!

Ha a csonk vizelettel/széklettel szennyeződött, akkor a csonkot először steril vizzel átitatott gézlappal tisztítsuk meg, majd a fent említett, patikában is kapható Octenisept oldattal kezeljük le!

Minden pelenkacsere alkalmával figyeljük meg a csonkot és keressük a fertőzésre utaló jeleket, ilyenek pl.:

1, bőrpír a köldökcsonk körül,

2, bűzös váladékozás,

3, láz.

Amennyiben a fent említett tüneteket észleljük a köldökcsonkot kezeljük le Octenisept oldattal átitatott steril gézlappal és az elváltozást mihamarabb mutassuk meg gyermekorvosnak, aki majd dönt az esetleges antibiotikum terápia szükségességéről! A gyulladt, fertőzött területet a tünetek megszűntét követően további 2-3 napig javasolt kezelni, akkor is, ha közben a gyermek antibiotikumot kap, vagy a csonk már levált. Köldökcsonkból kiinduló fertőzés esetén érdemes a csonk területéről -mikrobiológiai vizsgálat céljából- mintát venni. (gyermekorvosi feladat).

A köldökcsonk szárazon tartása, a pelenka csonk alatt történő visszahajtása a koraszülött intenzív osztályon fekvő babákra egyaránt érvényes. Amennyiben a koraszülött fokozott fertőzéshajlamnak van kitéve, akkor a köldökcsonk és a köldök körüli területet naponta egyszer Octenisept oldattal vagy Chlorhexidine gluconate 2%-os vizes oldatával kell kezelni!

AZ OCTENISEPT (0,1% cotenidine dihydrochloride, 2% 2-phenoxyethanol)

Az Octenisept széles antimikróbás spektrummal rendelkezik: baktérium-, gomba- és vírusölő hatású szer. Behatási ideje 2 perc, hatása pedig 24 órán át fennmarad, így ha célunk a fertőzések megelőzése, akkor a naponta egyszeri használata elegendő. Színtelen, szagtalan, áttetsző folyadék, használata mellett könnyen észrevehető a bőr esetleges elváltozásai, alkalmazása teljesen gyermekbarát, fájdalommentes, nem csíp! Újszülöttek és koraszülöttek esetében is biztonsággal alkalmazható!

A másik szer, Chlorhexidine vizes oldatának hatásosságát számos tanulmány bizonyította már, azonban az antimikróbás spektruma nem olyan széles mint az Octenisepté, a baktériumokat hatásosan pusztítja, azonban vírus- és gombaölő hatással nem rendelkezik.

*Megjegyzés:

Jegyzetemben leírt hazai tapasztalataimmal nem célom az általánosítás, szerencsére több olyan szülészeti intézményben jártam, ahol a korszerű köldökápolási ajánlásokat követve végzik az új- és koraszülöttek bőrápolását.

Dr. Szakács Krisztina

Forrás:

  1. Alcohol versus bath and natural drying for term newborns umbilical cord care: prospective randomized clinical tiral. Covas Mdel, Medican Ms, Arch Argent Pediatr, 2012
  2. Impact of umbilical cord cleansing with 4% chlorhexidine on timet o cord separation among newborns in southern Nepal: a cluster-randomized, community-based trial. Mullany LC, Darmastadt GL, PMID:17079556 PubMed
  3. 70% alcohol versus dry cord care in the umbilical cord care: A case-control study in Italy 2016 April, PMID:27057849
  4. Alcohol or traditional methods versus natural drying for newborn’s cord care. J Egyypt Public Health Assoc. 2005 PMID:16922152
  5. Alcohol versus natural drying for newborn cord care PMID:9836156
  6. Higher rate of cord-related adverse events in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorexidine powder. Results of a randomized controlled study to compare efficacy and safety of chlorhexidine powder versus dry care in umbilical cord care of newborn 2009, PMID: 19202343
  7. Newborn Umbilical Cord Care: An Evidence Based Quality Improvement Project 2010,
  8. Dry Umbilical Cord Care Proposal, Salinas Valley Memorial Health Care System, September 2010,
  9. Care of the umbilicus and management of umbilical disorders Uptodate.com, Sep 26, 2016
  10. Umbilical Care Great Ormond Street Hospital 2012
  11. Bőrápolási javaslat újszülöttek és koraszülöttek számára, Skin care guidelines for mature and premature newborn infants, Csoma Zsanett Renáta dr, Doró Péter dr, Szabó Miklós dr, Gyermekgyógyászat 2015, 66.évfolyam, 3. szám
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Postnatal care up to 8 weeks after birth

 

A fotó a szerző kizárólagos tulajdonát képezi. Engedély nélküli másolása, bármilyen módon történő felhasználása, vagy sajtótermék általi megosztása a szerzői jog megsértésének minősül, amelyet a törvény büntet. Hozzájárulás kérése: gyogyitomehecskek@gmail.com

 

Share This