Az evidenciákról…Túl a bizonyítékon alapuló orvosláson

Az evidenciákról…Túl a bizonyítékon alapuló orvosláson

Az evidenciákon (bizonyítékokon) alapuló orvoslás (EBM-Evidence-based medicine) mérföldkő volt az azt megelőző intuíciós orvoslás után, azonban limitált használhatósága egyre világosabbá válik. A klinikai kutatásokon alapuló protokollok használata szinte beégett a korszerű medicina agyába. A 21. századi betegellátási norma szinte nem is létezhet EBM nélkül. Mivel a gyógyítás során ezeknek a protokolloknak szigorúan meg kell felelni, kis túlzással élve azt mondhatjuk, hogy betegelégedettségi jelzőrendszert nem is használunk munkánk során. Függetlenül attól, hogy egy gyógyszer hatásossága bizonyított-e ( pl. randomizált kontrollált vizsgálattal), annak az esélye hogy egy páciens egy év múlva is szedi az adott gyógyszert, olyan mintha feldobnánk egy érmét és találgatnánk, fej vagy írás. Ez a bizonytalanság egy erős visszajelzés arról, hogy az EBM-en túl szükség van egy olyan egészségügyi ellátó rendszerre, mely a klinikai kutatásokból származó protokollokon kívül a betegek egyéni igényeit is figyelembe veszi. 

Az EBM  rendkívüli módon hangsúlyozza a klinikai kutatás és klinikai gyakorlat szoros kapcsolatát, azonban valami érezhetően hiányzik a rendszerből. Elcsúszott a beteg és az orvos közötti kapcsolat, olyannyira hogy szinte már nem is számít más csak a klinikai kutatás, azok eredményei és alkalmazhatósága. Az intuitív orvosláshoz képest ugyan valós fejlődés ment végbe, de sokat el is veszítettünk és ezt vissza kell állítani.

Amire szükségünk van az nem más, mint egy egy új látásmód: az interperszonális (személy alapú) medicina.  Egy olyan diszciplináris megközelítés, ami választ ad a beteg egyéni  igényeire, körülményeire egyaránt.  Az interperszonális medicina nem arról szól, hogy kedvesek vagyunk a beteggel, hanem arról, hogy effektíven gyógyítsunk, azaz terápiánk hatásos legyen. Ez a fajta látásmód  véleményem szerint ugyanúgy beépíthető az egészségügyi ellátórendszerbe, mint ahogy az EBM is beépíthető volt, ugyanazzal a szigorral, elhivatottsággal és tisztelettel.

Hogyan is festene a jövő interperszonális medicinája?  Egy olyan ellátórendszer lenne, ahol a formális és az informális (családtagok, barátok, egyéb ellátók) egyaránt, azonos hangsúllyal kapnának szerepet a beteg ellátásban és annak megszervezésében. A jövő interperszonális medicinája nem egy lineáris rendszer, hanem olyan mint egy mátrix; mindenki mindenkivel együttműködve érné el a beteg állapotának javulását vagy gyógyulását. A szerepek az ellátórendszerben pontosan kodifikálva lennének, azaz mindenki tisztában lenne a saját szerepével vagy feladatával a beteg ellátása, ápolása során. Megszűnne a személytelen gyógyítás, a beteg panszait az orvosok akkor is figyelembe vennék, ha az a laborleleteinek ellentmond. Panaszolhat a beteg akkor is, ha a laborvizsgálati ereménye teljesen negatív és minden a referenciatartományba esik? Véleményem szerint igen, panaszkodhat. Komolyan kell vennünk a panaszait? Komolyan. 

Bár az EBM totális elutasítása nem lehet jövőbeli cél, de továbbfejlesztése egy interperszonális szintre mindenképpen szükséges. Az EBM felemelkedése előtt a tapasztalatokon alapuló orvoslás volt a leginkább használt megközelítés a gyógyítás során. Az intuíción alapuló orvoslás önmagában véve nem volt egy rossz megközelítési mód, csak az orvosok nem jutottak kellő mennyiségű ( vagy minőségű) adathoz. Az EBM 1990-es években kezdett elterjedni, amikor is elkezdtek szigorú módszereken alapuló klinikai kutatásokat alkalmazni, hogy statisztikai szempontból áttörő eredményeket érjenek el.

1996-ban Sackett és kollégái azt írták az EBM-ről, hogy ez a leglelkiismeretesebb, legnyilvánvalóbb és legigazságosabb megközelítés ahhoz, hogy a beteg ellátásával kapcsolatos döntést meghozzuk. Írták ezt azért, mert az EBM bevezetésekor az orvosok még mindig használták a saját tapasztalataikon alapuló tudásukat gyógyításuk során, de használták az evidenciák által nyert nagyszámú adatokat is.

Sajnos az egészségügyi ellátok a legtöbb esetben nem tudják megbízhatóan használni az EBM eredményeit.  Azok a szakmai megegyezések melyek arról szólnának, hogyan is kéne szigorú klinikai kutatásokat végezni vagy hogyan értékeljük a nyert adatokat és evidenciákat, valamint mindezeket hogyan építsük be a mindennapi klinikai gyakorlatunkba, hiányoznak.  A szakmai szervezetek nem tekintenek az EBM-re fenyegetésként, legtöbbjük különféle protokollokat fejleszt ki, azért hogy a szakmai  ellentmondások alól felszabadítsák az orvosokat. Azonban a gyakorlati élet ezeket a protokollokat sokszor felűlírja és rámutat arra, hogy több szükséges annál, minthogy szabálykövetően használjuk ezeket a protokollokat. Meg kell értenünk azt, hogy a jelenlegi vezető (krónikus) betegségeink legtöbbje az életmódunkból adódik, melyeket az előző generáció betegei még nem vagy máshogy tapasztaltak. Ezeket a betegségeket nem lehet  kizárólag szigorú, izolált rendelői keretek között gyógyítani. Ilyen betegségek a következők: elhízás, cukorbetegség, szív és érrendszeri betegségek stb…

Az interperszonalis medicinában az orvos beteg kapcsolat nem hierarchikus, hanem támogatói (horizontális). Erre igen jó példa, hogy egy-egy amerikai kórházban nem csak a konkrét betegségeket kezelik, hanem a beteg szociális igényeit is figyelembe veszik.. Az interperszonális medicínában a kezelés hatákonysága számít, nem pedig az, hogy a beteg átmenjen a protokollokba foglalt ellátási sémán. A betegek tapasztalata szerint az ellátás fő hajtómechanizmusai az empátia, koordináció és a kommunikáció. Nem meglepő módon a betegek jobban elfogadják az adott terápiát ha az orvos kommunikációja megfelelő és ezáltal a kimenentelben is javulás várahtó. Ahhoz, hogy az interperszonális medicina megvalósuljon, ahhoz először meg kell tanítani, hogyan végezzék az orvosok. Ezt követően a betegek állapotának felmérésében nem feltétlenül a számok jelentik a javulást, hanem pl. a közérzet. Ennek mérésére is megfelelő skálát lehetne felállítani, valamint a mérés során az eredmények interpretálásába bevonni az egyéb feedbackeket is  pl. (család).

Forrás:

1, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1806984

dr. Szakács Krisztina

Endokrinológia és anyagcsere-betegségek szakorvosa

Csecsemő és gyermekgyógyász szakorvos 

 

Savcsökkentők és antibiotikumok.  A mikrobiom “ellenségei”.

Savcsökkentők és antibiotikumok. A mikrobiom “ellenségei”.

Azok a csecsemők, akik savcsökkentő gyógyszert vagy antibiotikumot kapnak életük első 6 hónapjában, sokkal nagyobb eséllyel szenvednek majd allergiás megbetegedésekben, – állítja Dr. Edward Mitre a Marylandi Egyetemi Kórház immunológusa. 

A retrospektív tanulmányban pontosan 792 130 gyermek vett részt és az eredmények a vizsgálatot végző orvosokat is megdöbbentették. Egyértelmű összefüggést találtunk a csecsemőkorban alkalmazott savgátló gyógyszerek, illetve antibiotikumok és a későbbi életkorban fellépő allergiás megbetegedések, ételallergiák kialakulása között, – magyarázza Dr. Edward Mitre az Egyetem Immunológiai és Mikrobiológiai Intézetének orvosa.

Eléggé valószínűnek tűnik számunkra, hogy azok a gyógyszerek, amelyek a gyermekek mikrobiomját (bélrendszer normálflóra) károsíthatják, felelősek lehetnek a későbbi életkorban fellépő étel intoleranciáért, vagy egyéb allergiás kórképek kialakulásáért. A savcsökkentők és az antibiotikumok azok a gyógyszerek, amelyek a bél normál flórájának működését negatívan befolyásolják; -mondja Aaron Carroll a JAMA (Journal of the American Medical Association) Pediatrics szerkesztője. Az is elképzelhető, mint ahogy már számos állatkísérletben láttuk, hogy ezek a savcsökkentő gyógyszerek megváltoztatják a szájon keresztül elfogyasztott allergénekkel (tej, tojás) szembeni reakcióinkat.

A minél pontosabb adatok begyűjtése érdekében Dr. Mitre és Kollégái az Egyesült Államok Védelmi Minisztériumának TRICARE Katonai Adatbázisát használták ahhoz, hogy megtalálják azokat a betegeket, akik életük első 6 hónapjában valamilyen savcsökkentő gyógyszert (hisztamin-2-receptor-gátló, protonpumpa-gátló) vagy antibiotikumot kaptak. Sorra vették az ambuláns, illetve fekvőbeteg ellátásban részesült gyermekeket, a vizsgálat betegcsoportjába pedig bevonták a koraszülötteket és a császármetszéssel született gyermekeket is.

Megdöbbentő eredmény született. Azok a gyermekek, akik életük első 6 hónapjában savcsökkentő készítmények adásában részesültek átlag 4,6 év életkorukat elérve kétszer nagyobb eséllyel szenvedtek valamilyen ételallergiában vagy gyógyszerallergiában, mint azok, akik nem kaptak a fent említett gyógyszerből. Az ételallergiában szenvedő gyermekeknél szintén nagyobb arányban fordult elő allergiás rhinitis, anafilaxiás rosszullétek vagy asthma.

Az élet első 6 hónapjában alkalmazott antibiotikus kezelés és a későbbi életkorban előforduló allergiás megbetegedések között szintén szignifikáns összefüggést találtak. Azok a csecsemők, akik antibiotikus kezelésben részesültek jóval gyakrabban szenvedtek allergiás megbetegedésben (pl. allergiás kötőhártya gyulladás, anafilaxiás reakció), mint antibiotikumot nem kapó társaik.

A retrospektív elemzést végző orvosok szerint ez a vizsgálat azért rendkívül fontos, mert jelentős bizonyítékot szolgáltat arra a tényre, hogy bármilyen olyan ágens, mely negatívan befolyásolja a normál bélflórát vagy megzavarja a mikrobiom működését, az megnövelheti a későbbi életkorban kialakuló allergiás betegségek előfordulásának gyakoriságát.

A kutatók egy “fordított helyzet” lehetőséget is számításba vették a vizsgálati eredmények elemzése kapcsán. Megvizsgálták, lehetséges-e az, hogy a gyermekekben fellépő allergiás reakciókat esetleg tévesen reflux betegségnek, vagy egyéb fertőzésnek diagnosztizálták az orvosok, és ez vezetett a nagy mennyiségű savcsökkentők vagy antibiotikumok felírásához. Dr. Mitre és Kollégái szerint ez az eshetőség kizárt, hiszen a reflux betegség 6 hónapos életkor alatt nem gyakori kórkép, továbbá a magas számú anafilaxiás esetek, csalánkiütések és gyógyszerallergia tünetei nem fedik egymást sem a reflux-betegség, sem pedig a különféle fertőzéses kórképek tüneteivel.

A vizsgálatot végző orvosok szerint jelenleg ez az egyik legátfogóbb vizsgálat annak bizonyítására, hogy a savcsökkentő gyógyszerek, illetve antibiotikumok alkalmazása csecsemőkorban allergiás megbetegedések előfordulásának gyakoriságát jelentősen növelheti. Dr. Mitre elmondta, hogy a vizsgálati eredmények fényében arra szeretnék felhívni a figyelmet, hogy savgátló gyógyszert és antibiotikumot csak abban az esetben adjunk 6 hónap alatti gyermeknek, ha annak alkalmazása elkerülhetetlen! Annak felderítésére, hogy a cikkben említett gyógyszerek pontosan milyen közvetett hatásmechanizmussal okozhatnak allergiás megbetegedéseket további vizsgálatok elvégzése szükséges.

Forrás:

1, https://www.medscape.com/viewarticle/894706?src=soc_fb_180404_mscpedt_news_mdscp_allergies&faf=1

2, https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2676167

Fotó: dr. Szakács Krisztina

A fotó a szerző kizárólagos tulajdonát képezi. Engedély nélküli másolása, bármilyen módon történő felhasználása, vagy sajtótermék általi megosztása a szerzői jog megsértésének minősül, amelyet a törvény büntet! Hozzájárulás kérése: gyogyitomehecskek@gmail.com