Karácsonyi üdvözlet

A szervezet magnéziumraktárának nagy része intracelluláris (sejten belüli), főként a csontokban található. Az extracelluláris (sejten kívüli) folyadékban a magnézium ionizálható (szabad), anionokhoz vagy fehérjéhez kötődhet. 

A plazma magnézium koncentrációját általában nem mérik a rutin vérvizsgálatok részeként. Így az alacsony, vagy a normál, de alacsonyabb magnéziumszinttel bíró páciensek azonosítása gyakran klinikai gyanú alapján történik. 

Ezen páciensek leggyakrabban a következő csoportokba tartoznak: 

• - krónikus hasmenésben szenvedő páciensek,
• - felszívódási zavarral küzdők, 
• - protompumpa – gátlót szedők,
• - alkoholt fogyasztók,
• - akik diuretikumot szednek
• és végül azok, akiknek valamilyen oknál fogva klinikailag és/vagy tünetileg szóba jöhet a magnézium pótlás szükségessége. Megmagyarázhatatlan hypokalcemia, hipokalémia, neuromuszkuláris zavarok, izomgörcs, fejfájás, koncentrálási nehézségek, palpitatio érzés, ritmuszavarok, kamrai aritmiák stb.

A fenti meghatározások a mintegy 6000 orvos által szerkesztett, nemzetközi orvosportálon – az uptodate.com oldalán találhatóak meg. Az uptodate.com a bizonyítékon alapuló orvoslás, Evidence Based Medicine (továbbiakban EBM) leghitelesebb szakmai oldala. Az oldalt több ezer -nemzetközileg is elismert- orvos szerkeszti, és az adatokat folyamatosan revalidálják. Az uptodate.com az EBM fellegvára, az itt található információk egy EBM orvos számára olyanok, mint maga a Biblia. 

Itt szükséges megemlíteni, hogy létezik az Egyesült Királyság orvosai által vezetett EBM szakmai oldal is, ez pedig nem más, mint a NICE CKS. (National Institute for Care and Health Excellence). 

Az oldalra látogatók láthatják, hogy a szakmai javaslatok csak akkor érhetőek el, ha azokat az Egyesült Királyság webfelületeiről keressük.

(www.nice.org.uk) - CKS is only available in the UK. A protokollok elérése VPN (virtuális magánhálózat) alkalmazásával egyes esetekben sikerülhet. 

Térjünk vissza a magnéziumpótlás javaslataihoz, lássuk mit javasol az EBM orvoslás leghitelesebb szakmai oldala, az uptodate.com! 

A szervezet magnéziumszintjét nem könnyű megmérni, mivel a makroelem legnagyobb része a sejteken belül található. Az uptodate oldalán intracellularis magnéziumszint mérésének szükségességéről nem esik szó. 

A magnézium szérumszintjének normál értéke: 0,6-1,1  mmol/l. Súlyos hiánynak tekinthető az 1 mg/dl vagy 0,4 mmol/l (0,8 mEq/L)  vagy annál kisebb érték. 

Az uptodate.com a következő képlet alkalmazását javasolja annak eldöntésére, hogy a páciens renális (vesén keresztüli) vagy gasztrointesztinális (gyomor bélrendszeren keresztüli) vesztésben van-e: 

A magnézium frakcionált kiválasztásának (FEMg) véletlenszerű vizeletmintán történő mérése: 

                            UMg x PCr

 FEMg = —————————————— x 100 százalék

                       (0,7 x PMg) x UCr

Az „U” és „P” kifejezések a magnézium (Mg) és a kreatinin (Cr) vizelet- és plazmakoncentrációjára utalnak. A plazma magnéziumkoncentrációja megszorozódik 0,7-tel, mivel a keringő magnéziumnak csak körülbelül 70 százaléka szabad (nem kötődik albuminhoz), és ezért átszűrhető a glomeruluson.

A megkülönböztetésre alkalmas még a 24 órás gyűjtött vizeletből történő magnézium mennyiségi meghatározása is: 

• * A napi 10-30 mg-nál nagyobb mennyiség (24 órás vizeletmintában) vagy 3-4 százalék feletti részleges magnéziumürülés hipomagnéziás és normális veseműködésben szenvedő betegeknél azt jelzi, hogy a vese az a szerv, ami nem képes a kellő magnézium mennyiséget megtartani. 

* Ezzel szemben a 24 órás vizelettel 10 mg-nál kisebb magnéziumürítés vagy a 2%-nál kisebb részleges magnéziumkiválasztás általában a magnéziumveszteség vesén kívüli forrását jelzi (jellemzően gasztrointesztinális).

A súlyos hiány kezelése mindig intravénásan, kórházi körülmények között történik, általában 2 gramm mennyiségű (magnézium–szulfát) beadásával, amit a hemodinamikai stabilitástól függően bólusban TÖBBSZÖR is ismételhetnek. Egyáltalán nem ritka, hogy ilyen esetekben egy páciens napi 10-12 gramm magnéziumot is megkap. 

A csökkent vesekiválasztással rendelkező páciensek esetében (GFR<30 ml/min/1.73m2) általánosságban elmondható, hogy ennek a dózisnak a fele kerül beadásra. 

Nézzük meg mi a helyzet azokkal, akiknek nincsenek tüneteik vagy enyhe tüneteik vannak.

Amennyiben lehetséges mindig a szájon keresztüli pótlást kell előnyben részesíteni. Az alábbi táblázat sokak számára segíthet eldönteni, hogy egyes készítményekből mennyi magnézium szedhető be mellékhatás megjelenése nélkül: 

A jobb láthatóság érdekében a táblázatot csatolmányként is megtalálhatják az összefoglaló végén. 

Figyelem! A magnézium és elemi magnézium tartalom nem ugyanaz! 

Vegyük példaként a hazánkban is igen gyakran használt és népszerű magnézium L-laktátot. A termék neve Mag-Tab SR, 1 dózis 833mg magnéziumot tartalmaz, ezt naponta 4-szer veheti be a páciens. Ez összesen 833mgX4 = 3332 mg magnézium naponta. Amennyiben az elemi magnézium tartalmára vagyunk kíváncsiak a terméknek, azt is megtalálhatjuk a táblázatban. A termék esetében ez dózisonként 84 mg, tehát 4x84 mg= 336 mg napi elemi magnézium bevételét jelenti. 

A táblázatban sajnos nem található a hazánkban szintén kedvelt biszglicinát formára való javaslat, így annak EBM ajánlását az összefoglaló nem tartalmazza. Az utodate.com az elemi magnézium pótlására is tesz általános javaslatot. A napi 240mg-1000 mg elemi magnézium adását tekinti a javaslat általánosan elfogadhatónak . Azaz, ha egy panaszmentes személy, akinek nincs vesebetegsége bevesz 1000 mg/nap elemi magnéziumot, akkor sem várható esetében semmilyen mellékhatás. 

„A number of oral magnesium salts are available (table 1). Each differs in the content of elemental magnesium, but all suffer from limited bioavailability. A typical daily dose in a patient with normal kidney function is 240 to 1000 mg (20 to 80 mEq [10 to 40 mmol]) of elemental magnesium in divided doses.

Mint ahogy már azt a bevezetőben is elmondtam, aki az evidenciákra esküszik és azok alapján kíván „gyógyítani”, annak ezt a szakmai oldalt ismernie kell. 

Az uptodate.com oldalon egyébként bármely egészségügyi dolgozó, szakember – végzettséget azért kérnek-, regisztrálhat, csak évente kb. 500 dollárt kell fizetnie, hogy az EBM javaslatokat olvashassa, majd pedig munkája során alkalmazni is tudja azokat. 

Egyre szomorúbban veszem tudomásul, hogy hazánkban bármilyen végzettség nélkül is “gyógyítanak” vagy adnak tanácsot magukat „szakértőknek” valló emberek. Angol vagy német nyelvű cikkeket fordítani könnyű, bárki megteheti, majd ezek tartalmát könnyen közzé is teheti. 

Kérdés viszont, hogy a fordító gyógyít-e, van-e egészségügyi végzettsége, szakvizsgája és ami a legfontosabb; van-e klinikai vagy gyakorlati tapasztalta. A hazai egészségyügyben tevékenykedő, érvényes működési engedéllyel rendelkező személyek itt ellenőrizhetőek:

OKFŐ - EFF | Publikus adatbázis (enkk.hu)

A táplálkozástudományi szakemberektől - legalább is akik számomra hitelesek-, ugyanúgy elvárható, hogy végzettségüket elérhetővé, ellenőrizhetővé tegyék. 

Most akkor jó az EBM vagy nem jó? 

Olyan időket élünk, hogy nem kis túlzást azt állítanom, a kérdést önnek kell eldöntenie. Korábban már írtam az EBM jelenlegi hibáiról, (erről itt olvashat: MedicBees® - Az evidenciákról...Túl a bizonyítékon alapuló orvosláson) illetve azt is leírtam, hogyan irányíthatják a tudományt egyes megrendelésre készülő tanulmányok. Ez nem holmi összeesküvés-elmélet, hanem gyakorlati tapasztalat, melyről már sok ismert és elismert orvos is beszámolt. 

Az elmúlt időszakban néhány követőmnél némi ellentmondással találkoztam. Többen követelték rajtam a magnézium szigorú EBM alapú pótlását-,  főleg olyanok, akik egyébként évek óta szidják azokat az orvosokat, akik NEM alkalmazzák az ortomolekuláris jódpótlást vagy pl. az NDT (természetes pajzsmirigy hormon használatát. 

Ezen követőim remélem azzal is tisztában vannak, hogy pl. az ortomolekuláris jódpótlás (jelenleg) NEM tartozik a bizonyítékon alapuló orvoslás javaslatai közé. Az uptodate.com oldalon nem található ortomolekuláris jódpótlásra vonatkozó javaslat vagy pl. a szájon át történő magnéziumpótláshoz sem javasolnak káliumpótlást, sőt mi több, a Hashimotos páciensek jódkerülése továbbra is tanácsolt az EBM oldalakon.  

Ilyen mennyiségű jód bevitelét javasolja az EBM:

The World Health Organization (WHO) recommends a daily intake of [3]:

●90 mcg of iodine for infants and children up to 5 years

●120 mcg for children 6 to 12 years

●150 mcg for children ≥12 years and adults

●250 mcg during pregnancy and lactation

The United States Institute of Medicine (IOM, now called the National Academy of Medicine) recommended minimum daily intake of iodine is similar [4]:

●90 mcg for children 1 to 8 years old

●120 mcg for children 9 to 13 years old

●150 mcg for older adolescents and nonpregnant adults

●220 mcg for pregnant women

●290 mcg for lactating women

Az ortomolekuláris jódpótlás a holisztikus, integratív medicina része, így nem is várható el, hogy aki az EBM-et favorizálja, az alkalmazza ezt az alternatív kezelési módszert. 

Példának okáért vehetjük a kombinált pajzsmirigy hormonok alkalmazását is, melyet oly sokan dicsérnek és páciens visszajelzések alapján jobban kezelhető vele a pajzsmirigy alulműködés szinte minden formája, mint a szimpla T4 pótlással. Mégis, ha megnézzük a pajzsmirigy alulműködés kezelésére vonatkozó EMB javaslatot akkor a következőt olvashatjuk röviden: 

„A pajzsmirigy alulműködő páciensek nagy részénél NEM javasolt a kombinált (T3 és T4) terápia alkalmazása. Egyes betegek esetében a TSH normál értéken tartása érdekében megpróbálható”. 

„Is there a role for T3? — For the vast majority of patients with hypothyroidism, we suggest not using combination T4-T3 therapy. However, a therapeutic trial using doses of T4 and T3 that attempt to mimic normal physiology (ratio T4-to-T3 of 13:1 to 16:1) while maintaining a normal TSH is an option in selected patients.

A holisztikus gyógyászattal, integratív medicinával foglalkozó doktorok klinikai tapasztalatuk alapján általában pont az ellenkezőjét tapasztalják. Nem a TSH határozza meg a beteg állapotát és sokkal többen jobb állapotban vannak kombinált terápián, mint szintetikus T4 pótlással. 

Persze sorolhatnánk az off-label ( nem EBM) terápiák sokaságát, megnézhetjük pl. az LDN ( low -dose naltrexon) alkalmazási javaslatát Hashimoto- betegségben, ott is azt fogjuk látni az EBM javaslat alapján, hogy jobb eredményeket érhetünk el, ha felírjuk a betegnek T4 hormont. 

Az Evidence Based Medicine eredeti definíciója EBM= a klinikus tapasztalata+ a legmegbízhatóbb kutatási eredmények+ amit a beteg szeretne. 

Önök mit gondolnak? Teljesül ez napjainkban?  Hitelesen hivatkozhatunk csak az evidenciákra? Hogy lehetséges az, hogy egyre több szakember válik inkább integratív gyógyásszá? Miért keresik a betegek gyógyulásukat inkább a közösségi platformok hasábjain, mint pl. az endokrin szakrendelőben?

És végül engedjenek meg két fontos megjegyzést. A bizonyítékon alapuló orvoslás ismerete nélkül nem lehet orvosi diplomát sem pedig szakvizsgát szerezni. A holisztikus, integratív medicinával foglalkozó szakemberek - függetlenül attól, hogy ismerik az EBM javaslatokat-,  mégis valamiért egyre jobban eltávolodnak azok szigorú alkalmazásától. Talán épp az önök érdekében teszik ezt. Egészen addig nem tudunk visszatérni a kizárólagos EBM orvosláshoz, amíg az elvégzett kísérletek és vizsgálatok “tisztasága” és függetlensége nem garantált, illetve nem érvényesíthető az EBM részeként az eredetileg is benne szereplő betegakarat figyelembevétele. 

dr. Szakács Krisztina 

Csecsemő és gyermekgyógyász szakorvos

Endokrinológia és anyagcsere-betegségek szakorvosa

Immunológia és allergológia szakorvos – jelöltje

Működési engedély száma: 68443

GMC: 7077885 (angol orvosi kamarai tagsági szám)

Irodalom: 

1, Hypomagnesemia: Evaluation and treatment - UpToDate

2, Society guideline links: Fluid and electrolyte disorders in adults - UpToDate

3. Treatment of primary hypothyroidism in adults - UpToDate