Tájékoztatás

Ismert, hogy a sűrű (denz) emlőszövettel rendelkező nőknél a mammográfia korlátozott hatékonyságú lehet, és a mell MRI-t gyakran javasolják kiegészítő vagy elsődleges szűrővizsgálatként. Az itt leírt információk teljes mértékben összhangban vannak a modern orvosi irodalommal, különösen a cancer.org és más szakmai források, például az American Cancer Society (ACS), az European Society of Breast Imaging (EUSOBI) és a Radiology folyóirat ajánlásaival.  Ezt csak azért szerettem volna kiemelni, mert maga az evidenciális orvoslás is igen sok esetben nem ajánlja a mammográfiát, mint elsődleges szűrővizsgálatot. 

Az alábbiakban részletesen olvashatnak a sűrű emlőszövet és a mammográfia korlátairól, a mell MRI szűrési ajánlásairól. 

Miért korlátozott a mammográfia hatékonysága sűrű (denz) emlőszövet esetén?

A sűrű emlőszövet (dense breast tissue) több fibroglanduláris szövetet (mirigyek és rostos kötőszövet) tartalmaz, mint zsírszövetet. Ez a következő okok miatt nehezíti a mammográfiás szűrést:

•  
• Maszkolási hatás: A fibroglanduláris szövet és a mellrák egyaránt fehérnek (radiopaque) jelenik meg a mammográfiás képen, így a sűrű szövet elfedheti a daganatot, növelve a fals negatív eredmények esélyét. Azaz, hiába végezteti el a mammográfiát, nem fog kiderülni, hogy van-e tumora vagy nincs. 

Csökkent érzékenység: A mammográfia érzékenysége sűrű, denz szerkezetű emlőkben alacsonyabb, különösen a BI-RADS C (heterogén sűrű) és D (extrém sűrű) kategóriákban. Tanulmányok szerint a mammográfia érzékenysége sűrű emlőkben 61–65%-ra csökkenhet, míg zsíros emlőkben 85–90% körüli. Azaz, ha denz az emlő, akkor a vizsgálat szenzitivitása CSAK 61-65%, ami nem kis hibalehetőséget jelent. 

Megnövekedett kockázat: A sűrű emlőszövet önmagában is kockázati tényező a mellrák kialakulására. Az extrém sűrű emlőkkel rendelkező nők 4–6-szor nagyobb valószínűséggel betegszenek meg mellrákban, mint a zsíros emlőkkel rendelkező nők, és körülbelül kétszer nagyobb a kockázatuk a szétszórt sűrűségű emlőkhöz képest.

A sűrű emlőszövet különösen gyakori fiatalabb nőknél, fekete és ázsiai-amerikai nőknél, valamint genetikai tényezők (pl. BRCA mutációk) esetén.

Őszintén tegyük fel a kérdést. Egy ilyen szöveti szerkezettel bíró emlőt, jó évente sugárterhelésnek kitenni? Bár a mammográfia alacsony sugárdózisa miatt a kapcsolódó kockázatok minimálisak, de nem elhanyagolhatók, különösen ismételt vizsgálatok esetén. A fő kockázat a sugárzás által indukált rák (elsősorban mellrák) elméleti lehetősége.

Mell MRI szűrési ajánlások sűrű emlőszövet esetén

A mell MRI-t (mágneses rezonancia képalkotás) a sűrű emlőszövetű nők szűrésére gyakran javasolják, különösen azoknál, akik magas kockázatúak vagy extrém sűrű emlőkkel rendelkeznek (BI-RADS D). 

Milyen előnyei lehetnek az MRI vizsgálatnak? 

• Magas érzékenység: Az MRI érzékenysége 71–100% sűrű emlőkben, szemben a mammográfia 25–58%-ával, az ultrahang 33–52%-ával, illetve a mammográfia és ultrahang kombinációjának 48–67%-ával. Tehát, ha denz az emlő, akkor egy mell MRI többet ér, mint egy mammográfia és egy ultrahang vizsgálat együtt! 

• Intervallum rákok csökkentése: A 2019-es DENSE randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) kimutatta, hogy az MRI szűrés több mint 80%-kal csökkenti az intervallum rákok (két szűrés között diagnosztizált rákok) arányát extrém sűrű emlőkkel rendelkező nőknél, a mammográfiához képest. Az intervallum rákok aránya az MRI-csoportban 2,5/1000 szűrés, míg a csak mammográfiás csoportban 5,0/1000 szűrés volt.

• Korai stádiumú rákok felismerése: Az MRI több korai stádiumú rákot (pl. invazív daganatokat és ductalis carcinoma in situ-t, DCIS-t) észlel, amelyek mammográfián nem láthatók, így javítva a kezelési eredményeket.

Szakmai ajánlások röviden: 

1. American Cancer Society (ACS): 
   • Az ACS 2007-es irányelvei szerint az MRI szűrés ajánlott azon nők számára, akiknek az élettartamra vetített mellrák kockázata 20–25% vagy magasabb (pl. BRCA1/2 mutáció, erős családi anamnézis, Hodgkin-kór miatti korábbi mellkasi sugárkezelés). Ezek a nők évente mammográfiát és MRI-t is kapjanak.

Sűrű emlőszövetű, átlagos kockázatú nőknél az ACS nem ad egyértelmű ajánlást kiegészítő MRI szűrésre, de megemlíti, hogy az MRI és az ultrahang segíthet a mammográfián nem látható rákok felismerésében. Javasolják a 3D mammográfiát (digitális tomoszintézis, DBT), amely kissé hatékonyabb sűrű emlőkben.

• Az ACS hangsúlyozza, hogy a nőknek ismerniük kell emlőik sűrűségét, és konzultálniuk kell orvosukkal a kiegészítő szűrések (pl. MRI, ultrahang) szükségességéről, különösen, ha új tünetek jelentkeznek.

1. European Society of Breast Imaging (EUSOBI): 
   • 2022-es ajánlásuk szerint 50–70 éves, extrém sűrű emlőkkel rendelkező nőknek 2–4 évente MRI szűrést kell felajánlani.

• Az EUSOBI hangsúlyozza a közös döntéshozatalt, amely során a nőket tájékoztatni kell a mammográfia és az MRI előnyeiről és kockázatairól (pl. fals pozitív eredmények).

1. European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC): 
   • Az ECIBC 2020-ban nem javasolta az MRI szűrést átlagos kockázatú, sűrű emlőkkel rendelkező nők számára negatív mammogram után, de 2021-ben a DBT-t (digitális tomoszintézis) ajánlotta a következő szűrési körben, ha először észlelnek magas emlősűrűséget. Az MRI szűrésre vonatkozó ajánlások frissítése a DENSE vizsgálat után folyamatban van.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): 
   • Az ACOG nem javasolja az MRI vagy más kiegészítő vizsgálatok rutinszerű alkalmazását sűrű emlőkkel rendelkező, tünetmentes, átlagos kockázatú nők számára, mivel hiányoznak a klinikailag validált adatok a javuló szűrési eredményekről. Azonban támogatják a nők tájékoztatását az emlősűrűségről.

Különleges esetek:

•  
• Magas kockázatú nők: Az ACS és más szervezetek (pl. ACR) egyértelműen ajánlják az MRI-t sűrű emlőkkel rendelkező, magas kockázatú nők számára (pl. BRCA mutáció, 20–25% feletti élettartam kockázat).

Átlagos kockázatú nők sűrű emlőkkel: Az MRI szűrés ebben a csoportban vitatott, mivel a költségek, a fals pozitív eredmények (79,8/1000 szűrés kezdeti MRI-nél,) és a hozzáférhetőség korlátozzák az alkalmazását. Az EUSOBI azonban támogatja az MRI-t extrém sűrű emlők esetén.

A mammográfia korlátai sűrű emlőszövet esetén

A cancer.org és más források részletesen tárgyalják a mammográfia korlátait sűrű emlőkben:

•  
• Fals negatív eredmények: A sűrű emlőszövet elfedheti a rákot, ami fals negatív eredményekhez vezet. Ez különösen veszélyes, mert a nők hamis biztonságérzetet kaphatnak, holott rák jelen lehet. Ezzel párhuzamosan normál mammográfia lelet mellet is lehet ki nem mutatott emlőrák.

Fals pozitív eredmények: Sűrű emlőkben gyakoribbak a fals pozitív eredmények, amelyek további vizsgálatokat (pl. diagnosztikus mammográfia, ultrahang, biopszia) igényelnek, növelve a szorongást és a költségeket.

Intervallum  rákok: Sűrű emlőkben 18-szor nagyobb az intervallum rákok kockázata, mint zsíros emlőkben, mivel a mammográfia nem észleli a daganatokat időben. Az intervallum rák jelentése: Két szűrési időpont között diagnosztizált daganat a szűrt korcsoportban.

• Korlátozott érzékenység DBT esetén is: Bár a digitális tomoszintézis (3D mammográfia) javítja a rákészlelést sűrű emlőkben (érzékenység: 70–85%), nem éri el az MRI hatékonyságát, és nem csökkenti jelentősen az intervallum rákok arányát. Így ennek megfelelően jól hangzik, hogy a 3 D mammográfia akár kevesebb sugárterheléssel is járhat, viszont diagnosztikus szempontból nem biztos hogy előrébb van vele a páciens! 

Mell MRI előnyei és korlátai

Előnyök:

Az MRI nem érzékeny az emlő sűrűségére, így ideális sűrű emlők szűrésére. Az MRI 15-20 rákot észlel 1000 szűrésenként a sűrű emlőkben, szemben az ultrahang 3-4/1000 és a DBT 4-7/1000 arányával! 

Az MRI lehetőséget teremt a korai felismerésre, ugyanis több korai stádiumú, nyirokcsomó negatív invazív rákot észel, ami sokkal jobb prognózist jelent a páciens számára.

Hátrányok: 

• Az MRI kezdeti szűréseknél magas fals pozitív arányt mutat (79,8/1000), ami további vizsgálatokat és szorongást okozhat. Ez az arány a későbbi szűréseknél csökken (26,3/1000).

Az MRI drága és nem mindenhol elérhető. A kontrasztanyag beadása kockázatokkal járhat. A gadolínium kontrasztanyag allergiás reakciókat okozhat és ismételt alkalmazása esetén szöveti lerakódást figyeltek meg! Klaustrofóbiás beteg, fémimplantátumot viselők számára az MRI vizsgálat sok esetben nem megvalósítható. 

Összeségében elmondható, hogy a denz, sűrű emlőszövettel bíró hölgyek számára NEM a mammográfia a legszenzítivebb szűrővizsgálat, hanem a mell MRI. Az ACS ajánlja az MRI-t magas kockázatú nőknek évente, míg az EUSOBI 2–4 évente javasolja extrém sűrű emlők esetén, a DENSE vizsgálat bizonyítékai alapján. Átlagos kockázatú nők számára a kiegészítő MRI szűrés vitatott, de a 3D mammográfia (DBT) és az ultrahang is szóba jöhet. 

A cancer.org hangsúlyozza a nők tájékoztatásának fontosságát és a közös döntéshozatalt. A fenti irodalom (cancer.org, DENSE vizsgálat, EUSOBI ajánlások) alátámasztja, hogy az MRI jelentősen javítja a rákészlelést sűrű emlőkben, de a fals pozitív eredmények és a költségek korlátozzák az általános alkalmazását.

Pár fontos megjegyzés még a gadolinium kontrasztanyagról és a kontraszt nélküli MRI-ről

A mell MRI vizsgálat elvégezhető kontrasztanyag nélkül is emlőszűrés céljából, de a kontrasztanyag nélküli (natív) MRI érzékenysége és specificitása jelentősen alacsonyabb a mellrák kimutatására, különösen sűrű emlőszövet esetén, mint a kontrasztanyagos (kontrasztfokozott) MRI-é. A natív MRI különböző technikákat használhat, amelyek a szövetek természetes mágneses tulajdonságait vizsgálják pl. Diffúziósúlyozott képalkotás (Diffusion-Weighted Imaging, DWI, vagy T2-súlyozott képalkotás és STIR (Short Tau Inversion Recovery).

A kontrasztanyag nélküli mell MRI-t általában nem ajánlják standard szűrési módszerként, mivel az érzékenysége és specificitása nem éri el a kontrasztanyagos MRI szintjét, különösen sűrű emlőkben, ahol a rákészlelés pontossága kritikus. Azonban bizonyos esetekben alkalmazható vagy kiegészítő szerepet játszhat:

•  
• Kontrasztanyag ellenjavallatok:
  • Súlyos veseelégtelenség (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²), mivel a gadolínium nefrogén szisztémás fibrózist (NSF) okozhat, bár ez ritka modern makrociklikus kontrasztanyagokkal.
  • Gadolínium allergia (ritka, <0,1% prevalencia).
  • Terhesség, különösen az első trimeszterben, bár az MRI magzatra gyakorolt kockázata alacsony, és a gadolínium átjut a méhlepényen.

Milyen károsodások köthetők a gadolínium (gadolinium-based contrast agents, GBCA) kontrasztanyag alkalmazásához?

• Akut allergiás reakciók: Enyhe (0,07–2,4%) vagy súlyos (0,001–0,01%), kezelhetők, de akár életveszélyes reakciók is lehetnek.
• Nefrogén szisztémás fibrózis (NSF): Ritka (<1%) súlyos veseelégtelenségben
• Gadolínium lerakódás: Kimutatható az agyban, csontokban, normál vesefunkciójú betegeknél is, de nincs bizonyított klinikai károsodás.
• Terhesség/szoptatás: Elméleti kockázatok, de alacsony valószínűség; natív MRI előnyben részesítendő.  Az ACS, FDA, EMA és EUSOBI ajánlásai szerint a GBCA-k biztonságosak a legtöbb beteg számára, de sűrű emlőszövetű nők ismételt MRI szűréseinél a lerakódás elméleti kockázatát figyelembe kell venni. A fenti irodalom (cancer.org, Radiology, FDA) alátámasztja, hogy a makrociklikus GBCA-k ( ez a kontrasztanyagok egy típusa) használata minimalizálja a kockázatokat, miközben fenntartja a mell MRI magas diagnosztikus értékét.

Tájékozott döntéshozatal: A nőknek teljes körű tájékoztatást kell kapniuk az emlősűrűségükről, a mammográfia korlátairól és a kiegészítő szűrések (pl. MRI) előnyeiről/kockázatairól, hogy megalapozott döntést hozhassanak!

A fentiek miatt ( vizsgálati lehetőségek előnye, hátránya, költséghatékonyság, érzékenység) miatt a mammográfia kötelezősége igen erősen kérdéses nem csak jogi, hanem orvosszakmai szempontból is. 

dr. Szakács Krisztina 

1. 1, https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/screening-tests-and-early-detection/dense-breast-tissue.htm

2, https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/screening-tests-and-early-detection/american-cancer-society-recommendations-for-the-early-detection-of-breast-cancer.html

3, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9188510/

4, https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.221785

5, https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-024-01652-x

6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1070978