Tájékoztatás

Ebben az összefoglalóban a „fiús szülők” egyik rémálmáról a nem hátrahúzható fitymáról, azaz a fitymaszűkületről és kezeléséről olvashatnak. Vajon szükséges ezt mindig megoperálni? Szerencsére az esetek többségében nem. A fiziológiás fimózis korszerű kezeléséről szóló ajánlás konzervatív és preventív szemléletű, azaz csak végső esetben javasolja a műtéti megoldást. Hazánkban sajnos gyakran előfordul, hogy a gyermek fimózis miatt műtőasztalra kerül anélkül, hogy a konzervatív terápiás lehetőségekkel éltek volna a kezelőorvosok. Ez azért baj, mert a feleslegesen elvégzett műtéti beavatkozások is hegesedést és következményes (ismételten kialakuló, másodlagos) fitymaszűkületet okozhatnak. Anatómiai alapok Fitymának nevezzük azt a bőrszakaszt, mely a hímvessző elülső részén (makk, glans) részén helyezkedik el és általában kb. 1 cm-rel tovább is nyúlik azon. A fityma az embrionális élet 4-5-ik hónapjára fejlődik ki, szerepe szerint védő funkciót tölt be. Szorosan a makkhoz tapadva védi a makk területét és a makk területén elhelyezkedő húgycső nyílását. A fityma makktól történő elválása a méhen belüli élet végén meginduló hámlási folyamat eredménye, azonban a teljes elválás általában befejezetlen marad és összesen az újszülött fiú gyermekek 4%-án figyelhető meg az, hogy a fityma a makk területén teljesen hátrahúzható. Az esetek nagy részében, tehát a fennmaradó 96%-ban a fityma nem retraktilis, azaz nem hátrahúzható. A jelenség nem kóros, hanem teljesen normális! A megszületést követően a pénisz növekedése és fiziológiás erekciók elősegítik a fityma makktól történő elválási folyamatát, melynek során a fityma és a makk „összetapadása” egy leválási folyamat részeként megkezdődik. A folyamatban a felszínek között képződik a smegma nevű anyag, mely a két felszín egymáson történő elmozdulását, csúszását is lehetővé teszi. Mit nevezünk fimózisnak? Fimózisról akkor beszélünk, amikor a makkon elhelyezkedő fityma valamilyen okból nem hátrahúzható, azaz nem retraktilis. Két típusát különítjük el, a fimózis lehet fiziológiás vagy patológiás. Fiziológiás fimózisról akkor beszélünk, amikor az embrionális fejlődés során kialakult összenövést, összetapadást látjuk a makk és fityma között. Szinte minden fiú újszülöttnél észlelhető ez a jelenség és egyáltalán nem kóros. Fiziológiás fimózisnál fizikális vizsgálat során puha, hajlékony, nem heges területként láthatóvá válik a húgycsőnyílás területe és a fityma ép széli része (preputial orifice). [caption id="attachment_50253" align="aligncenter" width="300"] Fiziológiás fimózis[/caption] Patológiás fimózisról akkor beszélünk, amikor a fityma teljesen hátrahúzhatatlan olyan okból, mint pl. az előbőr hegesedése fibrózis vagy fertőzés, illetve gyulladás következtében. Ez a hegesedés gyakran fehér fibrózus elváltozásként látható a húgycsőnyílás területe körül. A patológiás fimózis előfordulási gyakorisága összesen 0-16% között mozog, tehát a fiziológiás fimózis előfordulási gyakoriságához viszonyítva alacsony. Rendkívül fontos az, hogy a gyermeket elsőként vizsgáló orvos (primer ellátó) képes legyen különbséget tenni a fiziológiás és a patologiás fimózis között, mert így megkímélhetjük a gyermeket a felesleges gyermeksebészeti vagy gyermekurológiai szakvizsgálattól. A fiziológiás fimózis kezelése A fiziológiás fimózis a fiú gyermekek 14+ életkorára 99%-ban önmagától megoldódik. Pontosan ezért rendkívül fontos, az orvosok és a szülők a fiziológiás fimózis korszerű terápiájával tisztában legyenek. A megfelelő szülői tájékoztatás csökkenti a szülők aggodalmát és a felesleges kórházi beutalásokat, szakvizsgálatokat és természetesen a későbbiekben előforduló patológiás fimózis előfordulási gyakoriságát is! Legfontosabb tudnivalók:

1. Az újszülött fitymája nem igényel speciális kezelést. A fürdetés során a gyermek nemi szervét óvatosan tisztítsuk meg. Az élet első 4-6 hetében használjunk nem irritáló babafürdetőket (ezt már előző összefoglalóimban részleteztem), vagy leginkább sima vizet.
2. A gyakori pelenkacsere megóvja gyermekét a pelenkakiütéstől és egyéb bőrfertőzésektől.
3. Kerüljük a fityma erőteljes hátrahúzását, mert ezzel vérzést, sérülést okozhatunk ezen a területen és a későbbiekben hegesen gyógyuló sérülés miatt patológiás fimózis alakulhat ki! 6 hónapos korig a fityma hátrahúzása szükségtelen és tilos!
4. A fityma óvatos hátrahúzása=fitymatorna pelenkacserék, illetve fürdést követően ajánlott. 6 hónapos kortól ajánlott elkezdeni és lényegében addig folytathatjuk, míg a fiziológiás fimózis meg nem oldódik. Mivel a fityma letapadásának oldódása az idő előrehaladtával megindul, ezért a fityma alatt felgyülemlő sárgás váladék (smegma) eltávolítása is egyre inkább lehetővé válik majd a szülő számára. Fürdést követően, ha előzőekben fitymatornát végeztünk gyermekünkön, akkor mindig gondoskodjunk arról, hogy a hátrahúzott fityma visszakerüljön eredeti pozíciójába, mert ha ez nem történik meg az könnyen parafimózishoz vezethet. Parafimósisról akkor beszélünk, amikor a fityma a makk felszínén hátrahúzott állapotban marad, és nem helyezhető vissza az eredeti állapotába. Ez az állapot azért veszélyes, mert a makk keringési elégtelenségét okozhatja!
5. Ahogy fiú gyermekünk növekszik, a fitymatornát szülői felügyelettel könnyen elsajátíthatja ügyelve arra, hogy a fityma visszahelyezésre kerüljön az eredeti pozícióba.
6. Bár a fiziológiás fimózis elég nagy százalékban önmagától megoldódhat, mégis tanácsos a fitymatornát kiegészíteni 4-8 héten át tartó szteroid tartalmú krém (pl. betamethasone) használatával is. A használható krémeket később a patológiás fimózis terápiájánál olvashatják. Az elmúlt években elvégzett nagy átfogó vizsgálatok (metaanalízis) bizonyították azt, hogy a felületi szteroid krémek alkalmazása a placebónál egyértelműen hatékonyabb, valamint a műtéti beavatkozások száma konzervatív terápiával egyértelműen csökkenthető. A felületi szteroid krémek alkalmazását teljesen biztonságosnak találták gyermekek fimózisának kezelésében.

Egyéb jóindulatú elváltozások Smegma és preputialis cysta: A fityma alatti hámló szövetek maradéka sárgás lerakódás formájában néha megjelenhet a fityma alatt és sok esetben preputialis cystaként is nevezik ezt. A váladék általában eltávolítható, akkor ha a fityma meglazulási folyamata már elindult a makkon. [caption id="attachment_50266" align="aligncenter" width="236"] Preputialis Cysta[/caption] A „felfúvódott fityma’ (ballooning) néha vizeletürítés közben látható jelenség. Ekkor a fityma mintha felfúvódna a gyermek péniszén. Amennyiben ez magtól nem szűnik meg csak nyomásra enyhül, akkor mindenféleképpen érdemes orvosi segítséget kérni. Kóros állapotok

1. Az egyik leggyakoribb kóros állapot a patológiás fimózis. Erről abban az esetben beszélhetünk, amikor a fityma bár eredetileg visszahúzható és mobilis volt, a kialakult hegesedés miatt egyáltalán nem hátrahúzható. A hegesedés legtöbbször fertőzés, gyulladás vagy trauma miatt alakult ki. Sajnos a legtöbb esetben a traumás hegesedés hátterében a fityma erőltetett hátrahúzása, vagy szükségtelen fityma felfejtések, elhamarkodott műtétek állnak a háttérben.

A patológiás fitymaszűkület tünetei a következők:

1. nem visszahúzható fityma
2. irritáció és vérzés a fityma területén
3. fájdalmas vizelés
4. fájdalmas erekció
5. visszatérő gyulladás a fityma és a nemi szerv területén
6. vizelet retenció (visszatartás): ilyenkor azt látjuk, hogy a fityma területe alatt a szűk fityma miatt vizelet gyűlik meg (Ballooning), és ezt csak a fitymára gyakorolt nyomással tudjuk megszüntetni.

Erről a kórképről (Balloning) tudni kell, hogy nem szükséges rutinszerűen referálni gyermeksebésznek és a legtöbb esetben a műtét (körülmetélés) sem szükséges. Fiziológiás fimózis esetén elfogadott ez a jelenség és fontos, hogy a fitymát vissza tudjuk helyezni az eredeti poziciójába. Ha a fityma nem helyezhető vissza az eredeti pozícióba és a ballooning enyhe nyomásgyakorlással nem szüntethető meg, akkor ez az elváltozás is gyermeksebésznek/urológusnak referálandó. A ballooning jelensége gyakran társul a patológiás fimózis egy formájához a Balanitis Xerotica Obliteránshoz (BXO vagy lichen sclerosus), erről még később olvashatnak. [caption id="attachment_50252" align="aligncenter" width="300"] Ballooning[/caption] A patológiás fimózisról elmondható, hogy sajnos növeli az egyéb fitymával összefüggő elváltozások esélyét. Ilyen elváltozás pl. parafimózis, visszatérő húgyúti fertőzések, visszatérő és/vagy súlyos balanoposthitits (makk és a fityma együttes gyulladása), illetve a balanitis xerotica obliterans előfordulását (ez a fityma hegesedő, fehér foltos gyulladását jelenti). A patológiás fimózis mindenképpen gyermeksebészeti szakvizsgálatot igénylő kórkép, viszont diagnózisa nem jelent egyértelmű műtéti indikációt. Több kezelési mód létezik, és nem szabad a szülőt félretájékoztatni azzal, hogy elsőként csak a műtéti megoldás segíthet. Patológiás fimózisban is elsőként választható terápia lehet a fitymatorna és szteroid krém kombinációja. A fitymatorna kivitelezése a következőképpen történjen: a fitymát húzzuk hátra addig, amig a heges felület nem látszik, tartsuk úgy egy percig, majd ezt ismételjük meg napjában négyszer 1-3 hónapon át. Naponta kétszer használjunk szteroid tartalmú krémet, melyet közvetlenül a hímvessző elülső részére, a makk területére kenjünk. A következő szteroid tartalmú krémek ajánlottak:

• betamethasone hatóanyagú krém 0,05% ez a leggyakrabban használt készítmény.
• triamcinolone 0.01-0,5%-os tartalmú krém
• fluticasone propionate 0,05% tartalmú krém

Egy átfogó vizsgálatban kimutatták, hogy a 0,05%-os betamethasone minimum 4 hetes használata során a fimózisban szenvedő fiú gyermekek 90%-a konzervativ kezeléssel (műtét nélkül) meggyógyult. Több átfogó vizsgálat egyértelműen bizonyította, hogy a napjában többször végzett fitymatorna és szteroid tartalmú krém naponta 2-szeri használatával az esetek nagy százalékában elkerülhető a műtét. Az Uptodate.com ajánlása szerint a 0,05%-os betamethasone krém naponta 2-szeri használata 6 héten át kombinálva a fitymatornával jelentősen csökkentheti a fimózisos műtétek számát. Műtét csak abban az esetben ajánlott, ha az előzetes konzervatív kezelés nem volt sikeres, illetve a szülők vallási okokra hivatkozva kérik gyermekük cirkumcízióját (körülmetélés). A parafimózis Erről a sürgősségi állapotról akkor beszélünk, amikor a fityma a hímvessző elülső része (makk) mögé szorul és ezáltal az adott terület vérellátását veszélyezteti. A parafimózis egy sürgősségi állapot, melynek azonnali megoldása szükséges, ilyenkor elkerülhetetlen a gyermeksebészeti szakvizsgálat! Amennyiben gyermekén parafimózis tüneteit észleli, mihamarabb kérjen segítséget! [caption id="attachment_50255" align="aligncenter" width="300"] Parafimózis[/caption] Visszatérő húgyúti fertőzések Abban az esetben, ha a fimózis mellett visszatérő húgyúti fertőzéseket észlelünk, akkor a műtéti megoldás erősen mérlegelendő. A gyermek húgyúti szerveinek megóvása prioritás. Balanoposthitis Ez a hímvessző elülső részének (makk) és a fityma együttes gyulladását jelenti. A betegség oka gyermekkorban legtöbbször a szegényes higiénia és ebből következő fertőzések. A legsúlyosabb esetben a gyermek nem képes vizeletet üríteni, ilyenkor katéter behelyezésére és a húgyhólyag tehermentesítésére van szükség. Ez a kórkép általában további ellátásra szorul, (gyermeksebészeti-urológiai kompetencia) ezért jegyzetemben erre nem térek ki. [caption id="attachment_50251" align="aligncenter" width="288"] Balanoposthitits[/caption] Balanitis xerotica obliterans (BXO): Ennek a bonyolult nevű krónikus, gyulladásos kórképnek az oka sajnos egyelőre ismeretlen. Feltehetően genitális megfelelője egy lichen scelrosus és atrophicus nevű betegségnek. A BXO-ra jellemző képben azt látjuk, hogy fehér heges terület alakul ki a makk tetején és ez a heges elváltozás magába foglalja a fitymát is. Szöveti összenövések, fitymaszűkület és vizelési nehézségek uralják a kórképet. BXO-ban sem tilos felületi szteroid tartalmú krém használata, de az elvégzett vizsgálatok és a klinikai tapasztalat is azt mutatja, hogy az eredmények nem olyan pozitívak, mint a fiziológiás fimózis esetében. Éppen ezért BXO-ban az első számú javasolt terápia a műtét. Sajnos ritkán, de előfordulhat, hogy műtét után a betegség kiújul, ilyenkor komplexebb műtéti beavatkozásra is sor kerülhet, mely már a hímvessző elülső részének műtétét is jelenti. A frenulum breve, azaz a „rövid kantár” A fitymaszűkület sokszor társul egy másik rendellenességgel is, ez a rövid kantár elnevezésű kórkép. Ilyenkor a makk alsó oldalán húrszerűen húzódó képlet az úgy nevezett „kantár” túl rövid. A frenulum breve akadályozza a fityma hátrahúzódását, ezért gyakran berepedés és vérzés lép fel. Ennek a kórképnek a megoldása szintén műtéti. A frenulum breve jelentkezhet önálló kórképként, vagy társulhat fitymaszükülethez is. Ez utóbbi esetben együlésben a fitymaszűkülettel operálandó. Mikor forduljunk orvoshoz?

• amikor gyermekünk vizeletürítés közben fájdalmat panszol
• amikor a hímvessző vörös, duzzadt, és/vagy vérzik
• vizeletürítés közben a vizelet sugara gyenge
• parafimózis alakul ki (a fityma hátrahúzódott és nem helyezhető vissza eredeti állapotába)
• gyermeke fitymaszűkületét illetően bizonytalan, ekkor inkább konzultáljon gyermekorvosával.

Egyértelmű műtéti indikációt jelentenek a következők:

• patológiás fimózis miatti pangás a húgyútakban
• ismétlődő húgyúti fertőzések
• parafimózis
• a pénisz traumás sérülése
• a fimózis fájdalmat, vérzést, diszkomfortot okoz a szexuális élet során (későbbi életkor)
• veleszületett fejlődési rendellenességek

Jól látható, hogy a fiziológiás fimózis NEM jelent egyértelmű műtéti indikációt. Műtéttel kezdeni a fiziológiás fimózis megoldását nem javasolt. A fityma gombos végű eszközzel való felfejtése szakmai hibának minősül, még akkor is, ha a beavatkozáshoz érzéstelenítő krémet (Emla) használnak. A fiziológiás fimózis elsődleges terápiája konzervatív. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egyértelmű állásfoglalásában kifejti, hogy a fejlett országokban a cirkumcízió, mint a fiziológiás fimózis műtéti megoldása nem javasolt. Ismerjük fel a fiziológiás fimózist! Az életkori ajánlásoknak megfelelően kezdjük meg a konzervativ terápiát, ismertessük a szülőkkel a fitymatorna fontosságát és tanítsuk meg őket a felületi szteroid krémek használatára is. Ne referáljunk feleslegesen fiziológiás fimózisos gyermeket gyermeksebész kollégának! Igyekezzünk megkímélni kis betegünket egy felesleges műtéti beavatkozástól! Forrás:

1. https://www.slideshare.net/AliAhmed169/00-pediatric-urology-notes
2. http://phimosis.com/what-causes-phimosis-physiologic-vs-pathologic-phimosis/
3. Care of the uncircumcised penis in infants and children, Uptodate.com, topic updated Aug 16, 2017
4. Commissioning guide: Foreskin conditions, British Association of Peadiatric Surgeons, October 2016 NICE accredited guideline
5. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys by Moreno G, Corbalan J, Penaloza B, Pantoja T, Cochrane database of systematic reviews Issue 9, article number: CD008973 published:2014
6. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4471-2858-8_17

  dr. Szakács Krisztina