Ebben az összefoglalóban a „fiús szülők” egyik rémálmáról a nem hátrahúzható fitymáról, azaz a fitymaszűkületről és kezeléséről olvashatnak. Vajon szükséges ezt mindig megoperálni? Szerencsére az esetek többségében nem.
A fiziológiás fimózis korszerű kezeléséről szóló ajánlás konzervatív és preventív szemléletű, azaz csak végső esetben javasolja a műtéti megoldást. Hazánkban sajnos gyakran előfordul, hogy a gyermek fimózis miatt műtőasztalra kerül anélkül, hogy a konzervatív terápiás lehetőségekkel éltek volna a kezelőorvosok. Ez azért baj, mert a feleslegesen elvégzett műtéti beavatkozások is hegesedést és következményes (ismételten kialakuló, másodlagos) fitymaszűkületet okozhatnak.
Anatómiai alapok
Fitymának nevezzük azt a bőrszakaszt, mely a hímvessző elülső részén (makk, glans) részén helyezkedik el és általában kb. 1 cm-rel tovább is nyúlik azon. A fityma az embrionális élet 4-5-ik hónapjára fejlődik ki, szerepe szerint védő funkciót tölt be. Szorosan a makkhoz tapadva védi a makk területét és a makk területén elhelyezkedő húgycső nyílását.
A fityma makktól történő elválása a méhen belüli élet végén meginduló hámlási folyamat eredménye, azonban a teljes elválás általában befejezetlen marad és összesen az újszülött fiú gyermekek 4%-án figyelhető meg az, hogy a fityma a makk területén teljesen hátrahúzható. Az esetek nagy részében, tehát a fennmaradó 96%-ban a fityma nem retraktilis, azaz nem hátrahúzható. A jelenség nem kóros, hanem teljesen normális!
A megszületést követően a pénisz növekedése és fiziológiás erekciók elősegítik a fityma makktól történő elválási folyamatát, melynek során a fityma és a makk „összetapadása” egy leválási folyamat részeként megkezdődik. A folyamatban a felszínek között képződik a smegma nevű anyag, mely a két felszín egymáson történő elmozdulását, csúszását is lehetővé teszi.
Mit nevezünk fimózisnak?
Fimózisról akkor beszélünk, amikor a makkon elhelyezkedő fityma valamilyen okból nem hátrahúzható, azaz nem retraktilis.
Két típusát különítjük el, a fimózis lehet
fiziológiás vagy
patológiás.
Fiziológiás fimózisról akkor beszélünk, amikor az embrionális fejlődés során kialakult összenövést, összetapadást látjuk a makk és fityma között. Szinte minden fiú újszülöttnél észlelhető ez a jelenség és egyáltalán nem kóros. Fiziológiás fimózisnál fizikális vizsgálat során puha, hajlékony, nem heges területként láthatóvá válik a húgycsőnyílás területe és a fityma ép széli része (preputial orifice).
[caption id="attachment_50253" align="aligncenter" width="300"]
Fiziológiás fimózis[/caption]
Patológiás fimózisról akkor beszélünk, amikor a fityma teljesen hátrahúzhatatlan olyan okból, mint pl. az előbőr hegesedése fibrózis vagy fertőzés, illetve gyulladás következtében. Ez a hegesedés gyakran fehér fibrózus elváltozásként látható a húgycsőnyílás területe körül.
A
patológiás fimózis előfordulási gyakorisága összesen 0-16% között mozog, tehát a fiziológiás fimózis előfordulási gyakoriságához viszonyítva alacsony. Rendkívül fontos az, hogy a gyermeket elsőként vizsgáló orvos (primer ellátó) képes legyen különbséget tenni a fiziológiás és a patologiás fimózis között, mert így megkímélhetjük a gyermeket a felesleges gyermeksebészeti vagy gyermekurológiai szakvizsgálattól.
A fiziológiás fimózis kezelése
A
fiziológiás fimózis a fiú gyermekek 14+ életkorára 99%-ban önmagától megoldódik. Pontosan ezért rendkívül fontos, az orvosok és a szülők a fiziológiás fimózis korszerű terápiájával tisztában legyenek.
A megfelelő szülői tájékoztatás csökkenti a szülők aggodalmát és a felesleges kórházi beutalásokat, szakvizsgálatokat és természetesen a későbbiekben előforduló patológiás fimózis előfordulási gyakoriságát is!
Legfontosabb tudnivalók:
- Az újszülött fitymája nem igényel speciális kezelést. A fürdetés során a gyermek nemi szervét óvatosan tisztítsuk meg. Az élet első 4-6 hetében használjunk nem irritáló babafürdetőket (ezt már előző összefoglalóimban részleteztem), vagy leginkább sima vizet.
- A gyakori pelenkacsere megóvja gyermekét a pelenkakiütéstől és egyéb bőrfertőzésektől.
- Kerüljük a fityma erőteljes hátrahúzását, mert ezzel vérzést, sérülést okozhatunk ezen a területen és a későbbiekben hegesen gyógyuló sérülés miatt patológiás fimózis alakulhat ki! 6 hónapos korig a fityma hátrahúzása szükségtelen és tilos!
- A fityma óvatos hátrahúzása=fitymatorna pelenkacserék, illetve fürdést követően ajánlott. 6 hónapos kortól ajánlott elkezdeni és lényegében addig folytathatjuk, míg a fiziológiás fimózis meg nem oldódik. Mivel a fityma letapadásának oldódása az idő előrehaladtával megindul, ezért a fityma alatt felgyülemlő sárgás váladék (smegma) eltávolítása is egyre inkább lehetővé válik majd a szülő számára. Fürdést követően, ha előzőekben fitymatornát végeztünk gyermekünkön, akkor mindig gondoskodjunk arról, hogy a hátrahúzott fityma visszakerüljön eredeti pozíciójába, mert ha ez nem történik meg az könnyen parafimózishoz vezethet. Parafimósisról akkor beszélünk, amikor a fityma a makk felszínén hátrahúzott állapotban marad, és nem helyezhető vissza az eredeti állapotába. Ez az állapot azért veszélyes, mert a makk keringési elégtelenségét okozhatja!
- Ahogy fiú gyermekünk növekszik, a fitymatornát szülői felügyelettel könnyen elsajátíthatja ügyelve arra, hogy a fityma visszahelyezésre kerüljön az eredeti pozícióba.
- Bár a fiziológiás fimózis elég nagy százalékban önmagától megoldódhat, mégis tanácsos a fitymatornát kiegészíteni 4-8 héten át tartó szteroid tartalmú krém (pl. betamethasone) használatával is. A használható krémeket később a patológiás fimózis terápiájánál olvashatják. Az elmúlt években elvégzett nagy átfogó vizsgálatok (metaanalízis) bizonyították azt, hogy a felületi szteroid krémek alkalmazása a placebónál egyértelműen hatékonyabb, valamint a műtéti beavatkozások száma konzervatív terápiával egyértelműen csökkenthető. A felületi szteroid krémek alkalmazását teljesen biztonságosnak találták gyermekek fimózisának kezelésében.
Egyéb jóindulatú elváltozások
Smegma és preputialis cysta: A fityma alatti hámló szövetek maradéka sárgás lerakódás formájában néha megjelenhet a fityma alatt és sok esetben
preputialis cystaként is nevezik ezt. A váladék általában eltávolítható, akkor ha a fityma meglazulási folyamata már elindult a makkon.
[caption id="attachment_50266" align="aligncenter" width="236"]
Preputialis Cysta[/caption]
A „felfúvódott fityma’ (ballooning) néha vizeletürítés közben látható jelenség. Ekkor a fityma mintha felfúvódna a gyermek péniszén. Amennyiben ez magtól nem szűnik meg csak nyomásra enyhül, akkor mindenféleképpen érdemes orvosi segítséget kérni.
Kóros állapotok
- Az egyik leggyakoribb kóros állapot a patológiás fimózis. Erről abban az esetben beszélhetünk, amikor a fityma bár eredetileg visszahúzható és mobilis volt, a kialakult hegesedés miatt egyáltalán nem hátrahúzható. A hegesedés legtöbbször fertőzés, gyulladás vagy trauma miatt alakult ki. Sajnos a legtöbb esetben a traumás hegesedés hátterében a fityma erőltetett hátrahúzása, vagy szükségtelen fityma felfejtések, elhamarkodott műtétek állnak a háttérben.
A patológiás fitymaszűkület tünetei a következők:
- nem visszahúzható fityma
- irritáció és vérzés a fityma területén
- fájdalmas vizelés
- fájdalmas erekció
- visszatérő gyulladás a fityma és a nemi szerv területén
- vizelet retenció (visszatartás): ilyenkor azt látjuk, hogy a fityma területe alatt a szűk fityma miatt vizelet gyűlik meg (Ballooning), és ezt csak a fitymára gyakorolt nyomással tudjuk megszüntetni.
Erről a kórképről (Balloning) tudni kell, hogy nem szükséges rutinszerűen referálni gyermeksebésznek és a legtöbb esetben a műtét (körülmetélés) sem szükséges. Fiziológiás fimózis esetén elfogadott ez a jelenség és fontos, hogy a fitymát vissza tudjuk helyezni az eredeti poziciójába. Ha a fityma nem helyezhető vissza az eredeti pozícióba és a ballooning enyhe nyomásgyakorlással nem szüntethető meg, akkor ez az elváltozás is gyermeksebésznek/urológusnak referálandó. A ballooning jelensége gyakran társul a patológiás fimózis egy formájához a Balanitis Xerotica Obliteránshoz (BXO vagy lichen sclerosus), erről még később olvashatnak.
[caption id="attachment_50252" align="aligncenter" width="300"]
Ballooning[/caption]
A patológiás fimózisról elmondható, hogy sajnos növeli az egyéb fitymával összefüggő elváltozások esélyét. Ilyen elváltozás pl.
parafimózis, visszatérő húgyúti fertőzések, visszatérő és/vagy súlyos balanoposthitits (makk és a fityma együttes gyulladása), illetve a balanitis xerotica obliterans előfordulását (ez a fityma hegesedő, fehér foltos gyulladását jelenti).
A patológiás fimózis mindenképpen gyermeksebészeti szakvizsgálatot igénylő kórkép, viszont diagnózisa nem jelent egyértelmű műtéti indikációt. Több kezelési mód létezik, és nem szabad a szülőt félretájékoztatni azzal, hogy elsőként csak a műtéti megoldás segíthet.
Patológiás fimózisban is elsőként választható terápia lehet a fitymatorna és szteroid krém kombinációja.
A fitymatorna kivitelezése a következőképpen történjen: a fitymát húzzuk hátra addig, amig a heges felület nem látszik, tartsuk úgy egy percig, majd ezt ismételjük meg napjában négyszer 1-3 hónapon át. Naponta kétszer használjunk szteroid tartalmú krémet, melyet közvetlenül a hímvessző elülső részére, a makk területére kenjünk.
A következő szteroid tartalmú krémek ajánlottak:
- betamethasone hatóanyagú krém 0,05% ez a leggyakrabban használt készítmény.
- triamcinolone 0.01-0,5%-os tartalmú krém
- fluticasone propionate 0,05% tartalmú krém
Egy átfogó vizsgálatban kimutatták, hogy a 0,05%-os betamethasone minimum 4 hetes használata során a fimózisban szenvedő fiú gyermekek 90%-a konzervativ kezeléssel (műtét nélkül) meggyógyult.
Több átfogó vizsgálat egyértelműen bizonyította, hogy a napjában többször végzett fitymatorna és szteroid tartalmú krém naponta 2-szeri használatával az esetek nagy százalékában elkerülhető a műtét.
Az Uptodate.com ajánlása szerint a 0,05%-os betamethasone krém naponta 2-szeri használata 6 héten át kombinálva a fitymatornával jelentősen csökkentheti a fimózisos műtétek számát. Műtét csak abban az esetben ajánlott, ha az előzetes konzervatív kezelés nem volt sikeres, illetve a szülők vallási okokra hivatkozva kérik gyermekük cirkumcízióját (körülmetélés).
A parafimózis
Erről a
sürgősségi állapotról akkor beszélünk, amikor a fityma a hímvessző elülső része (makk) mögé szorul és ezáltal az adott terület vérellátását veszélyezteti. A parafimózis egy sürgősségi állapot, melynek azonnali megoldása szükséges, ilyenkor elkerülhetetlen a gyermeksebészeti szakvizsgálat! Amennyiben gyermekén parafimózis tüneteit észleli, mihamarabb kérjen segítséget!
[caption id="attachment_50255" align="aligncenter" width="300"]
Parafimózis[/caption]
Visszatérő húgyúti fertőzések
Abban az esetben, ha a fimózis mellett visszatérő húgyúti fertőzéseket észlelünk, akkor a műtéti megoldás erősen mérlegelendő. A gyermek húgyúti szerveinek megóvása prioritás.
Balanoposthitis
Ez a hímvessző elülső részének (makk) és a fityma együttes gyulladását jelenti. A betegség oka gyermekkorban legtöbbször a szegényes higiénia és ebből következő fertőzések. A legsúlyosabb esetben a gyermek nem képes vizeletet üríteni, ilyenkor katéter behelyezésére és a húgyhólyag tehermentesítésére van szükség. Ez a kórkép általában további ellátásra szorul, (gyermeksebészeti-urológiai kompetencia) ezért jegyzetemben erre nem térek ki.
[caption id="attachment_50251" align="aligncenter" width="288"]
Balanoposthitits[/caption]
Balanitis xerotica obliterans (BXO): Ennek a bonyolult nevű krónikus, gyulladásos kórképnek az oka sajnos egyelőre ismeretlen. Feltehetően genitális megfelelője egy
lichen scelrosus és atrophicus nevű betegségnek. A BXO-ra jellemző képben azt látjuk, hogy fehér heges terület alakul ki a makk tetején és ez a heges elváltozás magába foglalja a fitymát is. Szöveti összenövések, fitymaszűkület és vizelési nehézségek uralják a kórképet.
BXO-ban sem tilos felületi szteroid tartalmú krém használata, de az elvégzett vizsgálatok és a klinikai tapasztalat is azt mutatja, hogy az eredmények nem olyan pozitívak, mint a fiziológiás fimózis esetében. Éppen ezért
BXO-ban az első számú javasolt terápia a műtét. Sajnos ritkán, de előfordulhat, hogy műtét után a betegség kiújul, ilyenkor komplexebb műtéti beavatkozásra is sor kerülhet, mely már a hímvessző elülső részének műtétét is jelenti.
A frenulum breve, azaz a „rövid kantár”
A fitymaszűkület sokszor társul egy másik rendellenességgel is, ez a rövid kantár elnevezésű kórkép. Ilyenkor a makk alsó oldalán húrszerűen húzódó képlet az úgy nevezett „kantár” túl rövid.
A frenulum breve akadályozza a fityma hátrahúzódását, ezért gyakran berepedés és vérzés lép fel. Ennek a kórképnek a megoldása szintén műtéti. A frenulum breve jelentkezhet önálló kórképként, vagy társulhat fitymaszükülethez is. Ez utóbbi esetben együlésben a fitymaszűkülettel operálandó.
Mikor forduljunk orvoshoz?
- amikor gyermekünk vizeletürítés közben fájdalmat panszol
- amikor a hímvessző vörös, duzzadt, és/vagy vérzik
- vizeletürítés közben a vizelet sugara gyenge
- parafimózis alakul ki (a fityma hátrahúzódott és nem helyezhető vissza eredeti állapotába)
- gyermeke fitymaszűkületét illetően bizonytalan, ekkor inkább konzultáljon gyermekorvosával.
Egyértelmű műtéti indikációt jelentenek a következők:
- patológiás fimózis miatti pangás a húgyútakban
- ismétlődő húgyúti fertőzések
- parafimózis
- a pénisz traumás sérülése
- a fimózis fájdalmat, vérzést, diszkomfortot okoz a szexuális élet során (későbbi életkor)
- veleszületett fejlődési rendellenességek
Jól látható, hogy a fiziológiás fimózis NEM jelent egyértelmű műtéti indikációt. Műtéttel kezdeni a fiziológiás fimózis megoldását nem javasolt. A fityma gombos végű eszközzel való felfejtése szakmai hibának minősül, még akkor is, ha a beavatkozáshoz érzéstelenítő krémet (Emla) használnak.
A fiziológiás fimózis elsődleges terápiája konzervatív. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egyértelmű állásfoglalásában kifejti, hogy a fejlett országokban a cirkumcízió, mint a fiziológiás fimózis műtéti megoldása nem javasolt. Ismerjük fel a fiziológiás fimózist! Az életkori ajánlásoknak megfelelően kezdjük meg a konzervativ terápiát, ismertessük a szülőkkel a fitymatorna fontosságát és tanítsuk meg őket a felületi szteroid krémek használatára is. Ne referáljunk feleslegesen fiziológiás fimózisos gyermeket gyermeksebész kollégának! Igyekezzünk megkímélni kis betegünket egy felesleges műtéti beavatkozástól!
Forrás:
- https://www.slideshare.net/AliAhmed169/00-pediatric-urology-notes
- http://phimosis.com/what-causes-phimosis-physiologic-vs-pathologic-phimosis/
- Care of the uncircumcised penis in infants and children, Uptodate.com, topic updated Aug 16, 2017
- Commissioning guide: Foreskin conditions, British Association of Peadiatric Surgeons, October 2016 NICE accredited guideline
- Topical corticosteroids for treating phimosis in boys by Moreno G, Corbalan J, Penaloza B, Pantoja T, Cochrane database of systematic reviews Issue 9, article number: CD008973 published:2014
- https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4471-2858-8_17
dr. Szakács Krisztina
