Ahogy a torokgyulladás című jegyzet első részében olvashatták, a torokgyulladás tünetei közé tartozik a lágy- és kemény szájpad fájdalma, a torok belövelltsége, pirossága. A gyulladásos folyamat érintheti a garatmandulákat is, ilyenkor annak gyulladásáról, tonsillitisről beszélünk. Milyen baktériumok okozhatnak bakteriális torokgyulladást? Leggyakrabban A csoportú Streptococcus, azaz Streptococcus pyogenes nevű baktérium a kórokozó. Az A csoportú Streptococcus nem csak a torokgyulladás, hanem a jól ismert Skarlát kórokozója is. A bakteriális torokgyulladás leginkább télen, tavasszal fordul elő és az esetek 40%-ában a fent említett baktérium felelős a torok gennyes elváltozásáért. Ritkább esetben egyéb kórokozók is szóba jöhetnek, mint például a Streptococcusok C és G csoportja vagy a Haemophilus influenzae , illetve a Diptheria pertussis. A betegségben leginkább érintett korcsoport az 5-10 év közötti gyermekek, de serdülők és fiatal felnőttek között is gyakori a betegség. Az elmúlt időszakban sajnos egyre gyakrabban láthatunk bakteriális torokgyulladást az 5 évnél fiatalabb gyermekek esetében is, ezért a betegség tünettanát érdemes korcsoport szerint vizsgálni. Klinikai megjelenés 3 év feletti gyermekekben Gyors kezdet jellemzi, láz, fejfájás, hasi fájdalom és hányás, hányinger is előfordulhat. A torok fájdalma miatt a gyermekek gyakran nem isznak, mely kiszáradáshoz vezethet. A mandulákon általában fehéres, gennyes lepedéket láthatunk. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodhatnak, a kemény szájpadon gyakran pontszerű bevérzéseket láthatunk. A gyermek bőrén skarlátra jellemző kiütések is megjelenhetnek. A fenti tünetek jellegzetesek Streptococcus által okozott torokgyulladásban, azonban meg kell jegyeznünk, hogy bár a látott kép segítségünkre lehet, fizikális vizsgálat során nincs olyan egyértelmű tünet, mellyel a Streptococcus által okozott fertőzést igazolni tudjuk. A torok fizikális vizsgálatakor a kemény- és lágyszájpadon látható “pontszerű bevérzések” hívhatják fel Streptococcus fertőzésre a figyelmet. Klinikai megjelenés 3 év alatti korcsoportban Ebben a korcsoportban “nem jellegzetes” tünetek dominálnak. A torokfájdalmat a gyermek nem minden esetben tudja jelezni. A gyermekek általában nem isznak, gyakran visszautasítják a anyatejes/tápszeres táplálást. Az orrfolyás, elhúzódó láz vagy hőemelkedés és megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók hívhatják fel a figyelmet a kórképre. A “nem specifikus” tünetek dominanciája miatt külön elnevezést is kapott a betegség, ez a “Streptococcosis”. Lehetséges komplikációk A bakteriális torokgyulladás csakúgy, mint a vírusos forma egy önmagától gyógyuló kórkép. Ez azt jelenti, hogy antibiotikus kezelés nélkül a betegség nagy eséllyel kb. egy hét alatt önmagától elmúlik. Természetesen a korszerű medicina megköveteli, hogy ha a diagnózis rendelkezésünkre áll, akkor a gyermek fájdalmát, panaszait csökkentsük és a megfelelő gyógyszeres terápiában részesítsük. A bakteriális torokgyulladás leggyakoribb komplikációja a középfülgyulladás. Ritkábban előforduló szövődmény az arcüreg gyulladása vagy a garatmandulákban kialakult tályog. A mandulákban kialakult tályog felismerésében jellegzetes tünetek segíthetnek, mint pl. heves torokfájdalom, nyelési nehezítettség, nyáladzás, szájzár, a nyelvcsap ferde állása. Ritkábban találkozhatunk tüdő-, szívburok- és vesegyulladással, vagy a Reumás-láz nevű kórképpel. A skarlát Skarlátban a testet kiütések borítják, melyek általában a betegség második napján jelennek meg. Az apró kiütések először jellegzetesen bepirosodnak, majd lángnyelvszerűen összefolynak. A mellkasról indulva a has irányába terjednek, majd végül a végtagok felé haladva a tenyereken, talpakon és hajlatokban is megjelennek. A kiütések akár 3 hétig is perzisztálhatnak, de általánosságban elmondható, hogy egy hét után elhalványulnak, majd lehámlanak. A már összefolyó kiütések enyhén kiemelkednek a bőrből, tapintásra csiszolópapír érzetét kelthetik. A “skarlát nyelv” rendszerint eleinte fehéren bevont, de a hegye és széle élénkvörös. Néhány nap után a lepedék letisztul, így a nyelv vörössége és szemcséssége láthatóvá válik, ez az úgynevezett málnanyelv-tünet. Kivizsgálás, tesztelési lehetőségek A két legnagyobb nemzetközi orvosportál ajánlása szerint több tesztelési lehetőség áll rendelkezésünkre. Az egyik a torokkenet mikrobiológiai vizsgálata, a másik a gyors teszt (Strep A teszt). A torokkenet hátránya lehet, hogy az eredmény leghamarabb 48 óra múlva állhat rendelkezésünkre, a Strep A teszt viszont az esetek kb. 30%-ában sajnos hibás eredményt mutathat. Mikrobiológiai tesztet (torokkenet) végezzünk a következő betegeken: 1, láthatóan mandulagyulladása van, skarlátra jellemző kiütésekkel, tünetei nem vírusfertőzésre utalnak 2, a látható tünetek (torokgyulladás, láz, fejfájás, hasi fájdalom, megnagyobbodott elülső nyaki nyirokcsomók, szájpadon látható pontszerű bevérzések) mellett a gyermek 3 évnél idősebb és közösségbe jár 3, tesztet ajánlott azon gyermekek számára, akik a fenti tüneteket csak részben produkálják, de az elmúlt időszakban skarlátos (mandulagyulladásos) gyermek közelében tartózkodtak. Fontosnak tartják kiemelni a megfelelő helyről történő mintavételt (garatmandulák), illetve nem szükséges tesztet végezni akkor, ha a gyermek tünetei egyértelműen vírusfertőzésre utalnak. Amennyiben a torokkenetből származó eredmény 48 óra alatt elérhető, akkor célszerű ezzel a vizsgálattal kezdeni. Ha a torok mikrobiológiai vizsgálatára nincsen lehetőségünk, elvégezhetjük a RADT (rapid antigen detection test=Streptococcus teszt, Strep A teszt) tesztet is. Kiemelendő, hogy magas rizikójú betegeknél (immunhiány, kemoterápiás kezelés, krónikus szív- és/vagy tüdőbetegség) a gyorsteszt mellett mindenféleképpen szükséges a torokkenet levétele is! Strep A teszt A teszt az A csoportú Streptococcus antigénjét (olyan anyag, mely az immunrendszert ellenanyag termelésére ösztönzi) mutatja ki és pár perc alatt elkészül. A Strep A teszt specificitása 95%-nál nagyobb, szenzitivitása (érzékenysége) 70-90% körüli. 2016-ban, egy átfogó vizsgálat (metaanalízis) során 58,244 gyermeken végeztek Strep A tesztet és torokváladék vizsgálatot egyaránt. A vizsgálat eredménye szerint a Strep A teszt szenzitivitása 85,6%, specificitása 95,4% volt. A vizsgálat következésképpen hatásos tesztelési lehetőségnek tartja a Strep A tesztet, azonban arra is felhívta a figyelmet, hogy a teszt negativitása még nem zárja ki egyértelműen a Streptococcus fertőzést. Akár a Strep A teszt, akár a torokváladék levétele mellett döntünk, azt mindig az antibiotikus kezelés megkezdése előtt kell elvégeznünk. Ez azért rendkívül fontos, mert akár egyetlen dózis antibiotikum is negatív módon befolyásolhatja a tesztelésünket és ezáltal tévesen negatív eredményt kaphatunk. Amennyiben az elvégzett Strep A teszt pozitív, kezdjük meg az antibiotikus kezelést. Ha a Strep A teszt negatív, de a gyermek fizikális vizsgálata alapján továbbra is gyanú áll fent a Streptococcus fertőzésre, akkor végezzünk torokváladék mintalevételt és ezt követően kezdjük meg a gyermek antibiotikus kezelését. A torokváladékból vett minta érzékenysége kb. 90-95%, a Streptococcus fertőzés akár 18-24 óra alatt kimutatható, illetve előnye még, hogy más, ritkábban előforduló fertőzést is kimutathat, pl. Streptococcus C és G csoportú kórokozók. Strep A teszt folyamatban Strep A teszt eredménye pozitív Mikor és milyen antibiotikum felírása szükséges? Amennyiben a gyermek fizikális vizsgálata során a garatmandulákon lepedéket nem látunk, az antibiotikum rutinszerű felírása nem szükséges. Késleltetett antibiotikum felírás stratégiájáról beszélünk akkor, amikor a fent leírt tünetekből ugyan nem mindegyik áll fenn, azonban a beteg panaszai alapján mégis felmerül bennünk a Streptococcus fertőzés gyanúja. Ha teszt elvégzésére nincs lehetőségünk, akkor a beteget elláthatjuk antibiotikum recepttel és ha panaszai nem javulnak, az antibiotikus kezelés késleltetve megkezdhető. A javasolt várakozási idő általában 3 nap. Az angolszáz NICE Streptococcus fertőzés gyanúja esetén azonnali antibiotikus terápia megkezdését javasolja a következő betegcsoportok esetében: 1, súlyos szív és tüdőbetegség 2, krónikus máj vagy vesebetegség 3, neuromuszkuláris betegség 4, cisztás fibrózis 5, immungyenge állapot 6, reumás láz 7, szívbillenytyűket érintő egyes betegségek. Ezekben a betegcsoportokban a rizikó nagy, így amennyiben bakteriális torokgyulladásra utaló tüneteket látunk, az antibiotikum felírása késlekedés nélkül meg kell hogy történjen. Milyen antibiotikumot válasszunk? Az angolszáz NICE javaslata szerint az elsőként választandó gyógyszer a phenoxymetilpenicillin. Az ajánlás külön kiemeli, hogy ha a mikrobiológiai vizsgálat negatív, akkor az antibiotikum kezelést le kell állítani! Penicillin allergia esetén erythromycin vagy clarithromycin a választandó szer. Ez utóbbi antibiotikumok jóval szélesebb spektrummal rendelkeznek, így ezeket felírni csak ténylegesen fennálló penicillin allergia esetén javasolt, mivel indokolatlan használatuk növelheti a bakteriális rezisztencia kialakulását. A phenoxymetilpenicillin szedési időtartama 10, clarithromyciné pedig 5 nap. Az Amoxicillin Bár az angolszáz NICE ajánlásában mindinkább a szűkebb spektrumú phenoxymetilpenicillint javasolja, az Uptodate.com ajánlásában a 10 napos amoxicillin kúra is szerepel. A phenoxymetilpenicillin olcsó, szűk hatásspektrumú gyógyszer, így gyógyulást csak akkor várhatunk tőle, ha a Streptococcus fertőzést egyértelműen igazolni tudjuk. Az amoxicillint szintén 10 napon át kell adni, szirup formájában könnyen beadható és a bélcsatornából történő felszívódása is jobb, mint a phenoxymetilpenicilliné. ***Az izomba adható penicillin injekció egyszeri dózisa azoknak a betegeknek jelenthet alternatívát, akik valamilyen oknál fogva nem tudják lenyelni a szájon keresztül adandó gyógyszert*** Cephalosporin antibiotikumok bár egyes esetekben (szövődmények) elfogadható terápiaként szerepelhetnek a gennyes torokgyulladás kezelésében, sose válasszuk ezeket első élvonalbeli szerként, ugyanis használatukkal növelhetjük az antibiotikum rezisztenciát. A hazánkban is ismert amoxicillin-clavulánsav ugyan hatásosan gyógyítja a bakteriális torokgyulladást, azonban az előbbi indokok miatt (antibiotikum rezisztencia) rutinszerű alkalmazása nem javasolt. Olyan speciális esetekben mint pl. Reumás láz, vagy a torokgyulladás szövődményeként fellépő vesegyulladás esetén adható. Az amoxicillin-klavulánsav felírása kapcsán más problémával is találkozhat a gyermekorvos. Sokszor tapasztaljuk, hogy a megkezdett antibiotikus kezelés következtében a gyermeken piros kiütések jelennek meg. Ekkor a szülő tévesen penicillin allergia diagnózisát “ragaszthatja” gyermekére, holott ez nem allergia, hanem a háttérben húzódó, általában vírusfertőzés okozta torokgyulladáshoz társuló bőrtünetről van szó, valódi penicillinallergiáról szó sincs. Fájdalomcsillapítás Az itthoni patikákban több torokspray és szopogatós cukorka kapható, ezek közül sajnos kevésnek van bizonyított fájdalomcsillapító hatása. Az ajánlások szerint paracetamol vagy ibuprofen tartalmú fájdalomcsillapítók javasolhatóak, az aspirin adását a Reye-szindróma kialakulása miatt kerüljük! A Benzydamine Hazánkban is kapható érzéstelenítő torokspray hatásosságával kapcsolatosan a vélemények eltérőek, de egyértelműen jobb, mint a placebó, így használata ajánlott. Flurbiprofen tartalmú szopogatós tabletta Három nagy átfogó vizsgálat is bizonyítékot talált arra, hogy a flurbiprofen tartalmú szopogató tabletták hatásosabbak a placebónál. A hazai patikákban is elérhető szopogatós tabletták használata -a félrenyelés nagy veszélye miatt- 6 éves kor alatt nem javasolt. Szövődmények, garatmandula eltávolítása Több nagy átfogó vizsgálat is bizonyította, hogy a bakteriális torokgyulladásnak bár lehetnek szövődményei, ezek előfordulása ritka. Az Egyesült Királyságban elvégzett vizsgálatban 1.065.088 garatmandula gyulladásban szenvedő gyermeket vizsgáltak és közülük egy esetben sem találtak szövődményként fellépő Reumás-lázat vagy vesegyulladást. A garatmandula gyulladása során kialakuló tályog előfordulása is alacsony esetszámú volt. A vizsgálatot végzők az eredmény tekintetében arra a következtetésre jutottak, hogy torokgyulladás esetén, az esetleges szövődmények megelőzése céljából történő antibiotikum felírása helytelen és a betegnek előnye ebből nem származik. (NICE) A garatmandula eltávolításának hatásosságát illetően egyértelmű bizonyíték egyenlőre nem áll rendelkezésünkre. A garatmandulák eltávolítása sok esetben valóban csökkentheti a gennyes torokgyulladások számát, azonban a műtéttel járó kockázati tényezők miatt a beavatkozás elvégzése előtt kezelési lehetőségeinket mérlegelnünk kell és csak azt a gyermeket szabad alávetni a procedúrának, akinél a garatmandula kivétele feltétlenül szükséges. Ilyen javaslatnak számít például a sokszor ismétlődő középfülgyulladás, gyermek csökkenő napi aktivitása, alvászavar, romló iskolai teljesítmény. “Sokszor begyulladt a mandulája” kifejezést minden gyermekorvos és szülő egyaránt ismeri. Az angolszáz NICE ajánlása 1-18 éves gyermekek esetében a következő; mérlegelhető a garatmandulák kivétele akkor, ha 1, a tünetek megjelenésétől számított első évben 7 vagy annál több, 2, az második évben 5 vagy annál több, 3, a harmadik évben 3 vagy annál több laborvizsgálattal igazolt, antibiotikummal kezelt mandulagyulladása volt a gyermeknek. A kritériumoknak megfelelő garatmandulagyulladás képe a következő: 38 Celsius fokot meghaladó láz, gennyes garatmandulák, torokváladékkal vagy Strep A teszttel igazolt bakteriális fertőzés és ezt követő antibiotikus kezelés. “TAKE HOME MESSAGE”-ÚTRAVALÓ TANÁCSOK SZÜLŐKNEK 1, nehézlégzés, nyáladzás, heves torokfájdalom, nyelési nehezítettség, csökkent folyadékbevitel esetén forduljunk mihamarabb gyermekorvoshoz! 2, figyeljünk a gyermek folyadékbevitelére! A torok fájdalma esetén a fájdalomcsillapító gyógyszereken ( paracetamol, ibuprofen) kívül a jég, szopogatós cukorkák, “fagyi” fogyasztása, ajánlott, segíthet! 6 év felett sós vízzel történő gargalizálás is engedélyezett. 3, garat felületi érzéstelenítését szolgáló torokspray használata segíthet, 6 év feletti gyermek esetében adhatunk szopogatós tablettát is! 4, 3 napot meghaladó láz, torokfájdalom, nyelési nehezítettség, kiütések esetén kérjük ki gyermekorvosunk véleményét!   dr. Szakács Krisztina Forrás: 1, https://cks.nice.org.uk/sore-throat... 2, http://emedicine.medscape.com/artic... 3, http://www.uptodate.com/contents/ev...? 4, http://www.uptodate.com/contents/so... 5, http://www.uptodate.com/contents/tr... 6, http://www.uptodate.com/contents/gr...